Дифференциальная диагностика хсн

Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности

Сердечную астму необходимо дифференцировать с: • приступом бронхиальной астмы; • спонтанным пневмотораксом; • ТЭЛА; • истинным отеком легких. Таблица 10. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и истинного отека легких Критерий Сердечная астма Отек легких Состояние Тяжелое Крайне тяжелое Одышка Инспираторная Инспираторная или смешанная ЧДД 30-40 в минуту 40-60 в минуту Клокочущее дыхание, слышное на расстоянии Не характерно Характерно Мокрота Жидкая, светлая Жидкая, пенистая белая или розовая Аускультация легких Звонкие влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах легких Влажные хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, больше в верхних отделах Таблица 11. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и бронхиальной астмы Критерий Сердечная астма Бронхиальная астма Анамнез Заболевания ССС (ИБС, ГБ, пороки сердца) Пневмония, аллергия, ХНЗЛ Возраст начала болезни Чаще пожилой Молодой или средний Одышка Инспираторная или смешанная Экспираторная Аускультация Легкие: звонкие влажные хрипы с обеих сторон. Сердце: тоны сердца приглушены, может быть ритм галопа, акцент 2 тона на легочной артерии Легкие: сухие хрипы. Сердце: тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия Мокрота Жидкая (при отеке легких — пенистая), в мокроте могут быть клетки сердечных пороков (альвеолярный эпителий) Стекловидная, в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лей- дена ЭКГ Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия Перегрузка правого предсердия P-pulmonale Лечебный эффект От наркотических анальгетиков, нитроглицерина, диуретиков От симпатомиметиков и метилксантинов Таблица 12. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и спонтанного пневмоторакса Критерий Сердечная астма Спонтанныйпневмоторакс Данные анамнеза Наличие острых и хронических заболеваний сердца Наличие хронических заболеваний легких, инвазивные процедуры. Может возникнуть у практически здоровых людей Характер одышки Инспираторный Смешанный Условия возникновения Может возникать при физической нагрузке, нервно-психическом напряжении, часто ночью При физической нагрузке и сильном кашле Сопутствующиесимптомы Кашель со светлой мокротой, сердцебиение, потливость, чувство тревоги Сопровождается резкой болью с одной стороны, сердцебиением Перкуссия Без особенностей Тимпанический звук на стороне поражения Аускультация Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы Резкое ослабление дыхания над зоной тим- панического звука Данные рентгенологического исследования Нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких Участок просветления, лишенный легочного рисунка, спавшееся легкое, смещение органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы книзу Таблица 13. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и ТЭЛА Критерий Сердечная астма ТЭЛА Данные анамнеза Наличие острых и хронических заболеваний сердца Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим, прием оральных контрацептивов Особенностиодышки Инспираторный характер, ортопноэ, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания Инспираторный характер, ортопноэ не характерно, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания, дистанционных шумов нет Условия возникновения Может возникать при физической нагрузке, нервно- психическом напряжении, часто ночью У лиц с группой риска — физические и эмоциональные напряжения, кашель, натуживание, восстановление синусового ритма Сопутствующиесимптомы Кашель со светлой мокротой, потливость, чувство тревоги, акроцианоз Боль в груди, кашель, кровохарканье, диффузный цианоз Перкуссия Без особенностей Локальное притупление перкуторного звука при развитии инфаркта легкого Аускультация Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы Наличие локальных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры — при развитии инфаркта легкого ЭКГ Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия Отклонение электрической оси сердца вправо, высокий Р во И, III, avF , глубокий О в III, глубокий S I отведениях КШ необходимо дифференцировать с: • другими видами шока: дифференциальная диагностика проводится на основании анамнестического факта возникновения шока и особенностей клинической картины каждого; • ТЭЛА. Таблица 14. Дифференциальная диагностика кардиогенного шока при инфаркте миокарда и ТЭЛА Критерий Кардиогенный шок при инфаркте миокарда ТЭЛА Данные анамнеза Факторы риска ИБС, предшествующие приступы стенокардии Тромбофлебит вен голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим и др. Сопутствующие симптомы На фоне боли в груди, бледность, акроцианоз, выраженная потливость, спавшиеся шейные сосуды На фоне боли в груди, кашель, кровохарканье, набухшие шейные вены,диффузный цианоз Характер болевого синдрома Боль давящая, сжимающая, локализация за грудиной или слева от нее, с типичной иррадиацией, > 30 минут Боль острая, интенсивная, на фоне выраженной одышки, от 15 минут и >, локализуется в центре грудины или в грудной клетке на стороне поражения, без иррадиации Одышка Не характерна Выраженная, возникает внезапно Цианоз Выражен умеренно или отсутствует Выражен Аускультациясердца Тоны сердца обычно не изменены или приглушены Усиление II тона над легочной артерией Аускультациялегких Без особенностей Вначале — рассеянные сухие хрипы на выдохе; при развитии инфаркта легкого — ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, при развитии плеврита — шум трения плевры ЭКГ Прямые и косвенные признаки инфаркта миокарда; зубец S в I стандартном отведении не характерен P-pulmonale в II, III, avF, глубокий О в III, глубокий S I отведениях

Источник: https://studref.com/453268/meditsina/differentsialnaya_diagnostika_ostroy_serdechnoy_nedostatochnosti

Острая сердечная недостаточность (ОСН)

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

ОСН может развиваться de novo, то есть, у лица без дисфункции сердца в анамнезе, или как острая декомпенсация ХСН.

Причины ОСН:

1) приводящие к быстрому нарастанию симптоматики: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, приводящие к ишемии и дисфункции значительной зоны миокарда, механические осложнения острого коронарного синдрома, инфаркт миокарда правого желудочка), гипертонический криз, нарушение ритма сердца и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, расслоение аорты, перипартальная кардиомиопатия, стресс-индуцированная кардиомиопатия (takotsubo), осложнения хирургических вмешательств, напряженный пневмоторакс;

2) приводящие к более медленному нарастанию симптоматики: инфекции (в т. ч. миокардит (кроме гигантоклеточного) и инфекционный эндокардит), метаболические и гормональные нарушения (напр.

, дисфункция щитовидной железы,  феохромоцитома, кетоацидоз при сахарном диабете), гипергидратация, синдром высокого сердечного выброса (тяжелая инфекция, особенно сепсис, тиреотоксический криз, анемия, артериовенозные фистулы, болезнь Педжета).

ОСН, как правило, развивается вследствие уже имеющегося повреждения сердца. Возможно выделение вариантов ОСН в зависимости от причины, лежащей в её основе, или провоцирующих факторов, например, ОСН при острой тромбоэмболии лёгочной артерии, острая декомпенсация ХСН.

Самая частая причина, особенно в пожилом возрасте — ишемическая болезнь сердца. У лиц более молодого возраста преобладают: дилатационная кардиомиопатия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит.  

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные и объективные симптомы:

1) ретроградного застоя:

а) в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность) — периферические отеки (отеки тестоватой консистенции вокруг косточек или крестцовой зоны; могут не успеть появиться), расширение яремных вен и пальпаторная болезненность в эпигастрии (вследствие увеличения печени), иногда — транссудат в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной);

б) в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность → отек легких) — одышка, учащенное дыхание и одышка в положении сидя, влажные хрипы над легочными полями

2) снижения сердечного выброса (периферической гипоперфузии; встречаются редко, указывают на худший прогноз) — быстрая утомляемость, ощущение слабости, аменция, сонливость; кожа бледная, холодная, влажная, иногда периферический цианоз, нитевидный пульс, гипотензия, олигурия;

3) основного заболевания, вызвавшего ОСН.

Согласно рекомендациям ESC (2016) рекомендуют применять классификацию больных на основании т. н. гемодинамического профиля.

Наличие или исключение застоя (застой = влажный профиль vs без застоя = сухой профиль) и периферической гипоперфузии (периферическая гипоперфузия = холодный профиль vs правильная периферическая перфузия = теплый профиль), прежде всего на основании объективного обследования (иногда дополнительно лабораторными исследованиями), определяет диагноз 4 основных профилей больных и дает возможность разработать дальнейшую тактику (→рис. 2.19‑2). Внимание: гипоперфузия не является синонимом гипотензии — у большинства больных артериальное давление в пределах нормы либо повышенное.

Рисунок 2.19-2. Алгоритм лечения больных с острой сердечной недостаточностью в зависимости от клинической картины  на раннем этапе заболевания (на основании рекомендаций ESC 2016, модифицировано)

2. ОСН может протекать как:

1) обострение или декомпенсация ХСН — симптомы застоя крови в большом и малом кругах кровообращения;

2) отек легких;

3) ОСН с высоким артериальным давлением — субъективные и объективные симптомы СН сопровождаются высоким артериальным давлением и, как правило, сохраненной систолической функцией левого желудочка, признаками повышенного тонуса симпатической нервной системы, с тахикардией и спазмом кровеносных сосудов; пациент может быть в состоянии нормоволемии или только незначительной гипергидратации, часто появляются объективные симптомы отека легких без симптомов застоя в большом круге кровообращения;

4) кардиогенный шок — гипоперфузия тканей вследствие ОСН, типично систолическое артериальное давления 30 мм рт. ст., анурия или олигурия, часто — нарушения ритма сердца; быстро развиваются симптомы гипоперфузии органов и отека легких;

5) изолированная правожелудочковая ОСН — синдром малого выброса без отека легких, повышение давления в яремных венах с увеличением печени или без;

6) ОСН при ОКС.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании субъективных и объективных симптомов, а также результатов дополнительных исследований.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: обычно наблюдаются изменения, вызванные основным заболеванием сердца, чаще признаки ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости.

2. РГ грудной клетки: кроме симптомов основного заболевания может выявить застой в малом круге кровообращения, жидкость в плевральных полостях и увеличение камер сердца.

3. Эхокардиография: выявляет функциональные нарушения (систолическую или диастолическую дисфункцию, дисфункцию клапанов) или анатомические изменения сердца (напр., механические осложнения инфаркта миокарда).

4. УЗИ грудной клетки: дает возможность визуализации интерстициального отека легких; УЗИ брюшной полости — проводят с целью измерения ширины нижней полой вены и оценки асцита.

5.

Лабораторные исследования: обязательные — общий анализ крови, концентрации креатинина, мочевины, калия и натрия, глюкозы, сердечных тропонинов, активность ферментов печени в крови, газометрия артериальной крови (у пациентов с незначительной одышкой ее можно заменить пульсоксиметрией, за исключением случаев шока с очень низким сердечным выбросом и периферическим вазоспазмом). Определение мозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP) поможет в дифференциальной диагностике сердечной (увеличение концентрации) и внесердечной причин одышки; помните, что у пациентов со стремительно нарастающим отеком легких или острой митральной недостаточностью концентрации пептидов в момент госпитализации могут еще находиться в пределах нормы. Определение D-димера — показано у больных с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии.

6. Эндомиокардиальная биопсия: показания →разд. 2.19.1.

Диагностическая тактика

Следует быстро (макс. в течение 120 мин) установить, является ли ОСН следствием болезни, при которой необходимы специфические действия: коронарография и возм. реваскуляризация в случае ОКС или кардиохирургическое вмешательство в случае разрыва миокарда, расслоения аорты, опухоли сердца или дисфункции нативного либо исскуственного клапана.

Дифференциальная диагностика

Другие причины одышки →разд. 1.29 и отеков →разд. 1.30.

Причины некардиогенного отека легких →разд. 3.1.1 (признаки, помогающие отличить некардиогенный отек легких от кардиогенного →табл. 2.19-5), острая дыхательная недостаточность, интерстициальные заболевания легких (с острым течением) →разд. 3.14.

Таблица 2.19-5. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких

Клинические признаки	Отёк лёгких
кардиогенный	некардиогенный
кожа	холодная	обычно тёплая
ритм галопа	присутствует	обычно отсутствует
ЭКГ	признаки ишемии или инфаркта миокарда	обычно в норме
PГ органов грудной клетки	изменения в прикорневых зонах	исходно изменения локализованы по периферии
концентрация сердечных тропонинов в крови	может быть повышенной	обычно в норме

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Госпитализация в отделении интенсивной  терапии (общей или кардиологической) больных, у которых присутствует ≥1 из критериев:

1) необходимость интубации;

2) SpO2 25/мин;

4) частота сердечного ритма 130/мин;

5) систолическое артериальное давление

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.2.19.2.