Ингибиторы апф показания и противопоказания

Ингибиторы АПФ. Механизм действие и классификация. Показание, противопоказание и побочные эффекты. – Без гипертонии

Ингибиторы апф показания и противопоказания

Ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа препаратов, уменьшающие концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также повышают содержание брадикинина, благодаря чему понижается тонус сосудов и артериальное давление.

Они применяются для лечения как легкой, так и тяжелой гипертензии и особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех кто применяет диуретики, поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови.

История открытия

В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J.

Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны. Предположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин.

Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и  M.

Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и  M.

Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:

  • торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;
  • торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
  • увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
  • увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
  • угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.

Механизм действия ингибиторов АПФ

Классификация ингибиторов АПФ

В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:

  • сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
  • карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
  • фосфатная(Фозиноприл);
  • гидроксамовая(Идраприл).

В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:

  • Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
  • Класс II — липофильные пролекарства.
  • Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
  • Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
  • Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).

Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.

Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.

Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.

Ингибиторы АПФ показание к назначению:

  • Артериальная гипертензия;
  • Сердечная недостаточность;
  • Почечная патология;
  • Перенесшие инфаркт миокарда;
  • Высокий коронарный риск;
  • Профилактика повторных инсультов.

При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:

  • Сопутствующая сердечная недостаточность;
  • Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
  • Сопутствующий сахарный диабет;
  • Гипертрофия левого желудочка;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Атеросклероз сонных артерий;
  • Наличие микроальбуминурия;
  • Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).

Ингибиторов АПФ противопоказание

Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:

  • склонность к ангионевротическому отеку;
  • периоды беременности и лактации;
  • двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
  • тяжелая хроническая почечная недостаточность;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
  • гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
  • констриктивный перикардит;
  • хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
  • порфирия;
  • лейкопения;
  • тяжелая анемия.

Относительные противопоказания:

  • умеренная хроническая почечная недостаточность;
  • умеренная гиперкалиемия;
  • цирроз печени или хронически активный гепатит;
  • хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
  • тяжелые обструктивные заболевания легких;
  • падагрическая почка;
  • состояние после трансплантации почки;
  • комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.

Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?

  • сухой кашель;
  • головная боль, головокружение и общая слабость;
  • артериальная гипотензия;
  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • повышение концентрации калия в крови;
  • повышение содержания креатинина в крови;
  • протеинурия;
  • токсическое и имунопатологическое действие на почки;
  • аллергические реакции;
  • нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
  • изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
  • парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.

Ингибиторам АПФ свойственен эффект «первой дозы» — избыточное снижение артериального давления, с угрозой впадения в коллапс, возникновением головокружения, возможностью обморока в первые 2-4 часа после приема полной дозы препарата. Это особенно опасно для больных ИБС и дисциркуляторной церебральной недостаточностью. Поэтому и каптоприл, и ингибиторы типа эналаприла назначают первоначально в значительно уменьшенной дозе 1/4-1/2 таблетки. Исключением является периндоприл, который не вызывает гипотензию первой дозы.

Какой ингибитор АПФ лучше?

Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения.

Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме.

Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов.

Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.

По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.

Источник: https://bezgipertonii.ru/ingibitory-apf/

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы апф показания и противопоказания

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) появились в 1975 году, когда был синтезирован каптоприл. В настоящее время все ингибиторы АПФ, в зависимости от химической группы, связанной в их молекуле с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента, разделяют на группы:

  • препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, метиоприл);
  • препараты с карбоксиалкильной группой (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил);
  • препараты с фосфинильной группой (фозиноприл, церонаприл).

Биологической активностью обладают только каптоприл и лизиноприл, все остальные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами, и превращаются в активные диацидные метаболиты только в результате гидролиза после всасывания в ЖКТ.

Механизм действия

В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность кининазы II, одновременно влияя на функциональную активность ренин-ангионтензиновой и калликреин-кининовой систем.

Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, который оказывает сильное сосудосуживающее действие.

Таким образом, подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают не только лечебное действие при хронической сердечной недостаточности, но и предотвращают ее.

Фармакологи выделяют плазменную и тканевую системы АПФ – первый определяет регуляцию АД, второй – оказывает длительное модулирующее действие в тканях.

Подавление АПФ в плазме:

  • престариум – 80-95%
  • квинаприл – 80%
  • трандолаприл – 70-85%
  • рамиприл – 60-80%

Сродство к тканевому АПФ:

  • престариум – 6
  • квинаприл – 5,8
  • рамиприл – 5,2
  • эналаприл – 3,6

Подавление тканевого АПФ является профилактикой гипертрофии сердца, гипертрофии мышечного слоя артериол, гипертрофии клубочков почек с их последующей гибелью.

Высокой жирорастворимостью обладают рамиприл и периндоприл, имеющие наиболее выраженный кардиопротективный эффект.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ делятся на 3 группы:

  1. препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл) – прием 2-3 раза в сутки;
  2. препараты со средней продолжительностью действия (эналаприл) – 2 раза в сутки;
  3. препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл) – 1 раз в сукти.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении АГ, мг (рекомендуемая суточная доза/начальная доза/кол-во приемов в сутки):

  • каптоприл (капотен) – 12,5-100/12,5/2-3
  • эналаприл (ренитек) – 5-40/5/1
  • лизиноприл (привинил) – 5-40/5/1
  • цилазаприл (инхибейс) – 2,5-5/1/1
  • рамиприл (тритаце) – 1,25-7,5/1,25/1
  • периндоприл (престариум А) – 2,5-10/1/1
  • фосиноприл (моноприл) – 10-20/5/1-2
  • беназеприл (цибацен) – 10-40/2,5/1
  • моэксиприл (моэкс) – 7,5-15/3,75/1
  • трандолаприл (гоптен) – 1-4/0,5/1

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

  • артериальная гипертензия;
  • сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка);
  • острый инфракт миокарда (высокая степень риска развития ИМ и при сердечной недостаточности после ИМ);
  • сахарный диабет (диабетическая нефропатия);
  • протеинурия;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • пароксизмальная мерцательная аритмия;
  • метаболический синдром;
  • кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных артерий и артерий головного мозга.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

  • стеноз артерии единственной функционирующей почки; двусторонние стенозы почечных артерий;
  • тяжелая почечная недостаточность (креатинин выше 300 мкмоль/л);
  • гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л;
  • выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
  • аортальный стеноз;
  • беременность;
  • кормление грудью;
  • детский возраст;
  • индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными, а побочные эффекты возникают редко. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ: артериальная гипотония, гиперкалиемия, сухой кашель, нарушение функции почек, что проявляется повышенной концентрацией креатинина в сыворотке, ангионевротический отек.

Риск развития гиперкалиемии снижается при совместном применении ингибиторов АПФ с петлевыми и тиазидными диуретиками.

К неспецифическим побочным эффектам относят нарушение вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, развитие анемии.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками усиливает гипотензивное действие и снижает риск развития гипокалиемии.

Лечение ацетилсалициловой кислотой совместно с рамиприлом сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ.

Факторами риска развития гиперкалиемии (наряду с почечной недостаточностью) у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, что способствует увеличению сахароснижающего эффекта препаратов инсулина.

В связи с усугублением миелотоксического влияния назначение ингибиторов АПФ больным, которые получают аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, может повысить риск развития лейкопении.

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: http://diabet-gipertonia.ru/farmakologiya/agp_ingibitory_APF.html

Ингибиторы АПФ список препаратов, механизм действия, особенности

Ингибиторы апф показания и противопоказания

Ингибиторы АПФ – группа лекарственных препаратов, которая применяется при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Активно используют данные медикаменты и при гипертонии. Каков принцип действия средства, и какие типы ингибиторов существуют?

Как действуют?

Механизм действия ингибиторов АПФ заключается в том, что они блокируют фермент, который способствует образованию ангиотензина II. Именно этот компонент вызывает спазм кровеносных сосудов, вследствие чего повышается артериальное давление.

Также препараты помогают в производстве альдостерона, из-за которого в организме задерживается вода и натрий, что тоже приводит к увеличению показателя АД. Благодаря таким действиям медикаменты позволяют нормализовать артериальное давление.

При правильном назначении ингибиторов АПФ ваше давление придет в норму

Но ингибиторы АПФ помогают не только в лечении гипертонической болезни. Они производят еще много терапевтических эффектов, позволяющих применять их и при терапии иных патологических процессов. Медикаменты оказывают следующее действие:

  • Защищают сердечную мышцу, предотвращают развитие ее гипертрофии.
  • Предупреждают чрезмерное растяжение сердечных камер, которое способно спровоцировать возникновение сердечной недостаточности.
  • Препятствуют развитию или прогрессированию фиброза, который нередко появляется вместе с гипертрофией и ишемической болезнью сердца.
  • Усиливают формирование оксида азота, благодаря которому предотвращается отложение атеросклеротических бляшек.
  • Улучшают обменные процессы в организме.
  • Увеличивают содержание калия, который требуется организму для правильного функционирования клеток мышц.
  • Способствуют выведению натрия и воды из организма.
  • Благоприятно влияют на работу почек, предотвращают возникновение почечной недостаточности.

Такой большой спектр лечебного действия позволяет использовать ингибиторы для устранения разных патологических процессов.

Разновидности лекарств

На фармацевтическом рынке есть несколько групп препаратов, относящихся к ингибиторам АПФ.

Сульфгидрильная группа

Лекарства этого вида не обладают пролонгированным действием, поэтому одна принятая таблетка будет функционировать не больше 6 часов. Вследствие этого пациентам приходится принимать пилюли по 2-3 раза в сутки. Также такие медикаменты отлично переносятся больными, что позволяет применять их при сахарном диабете и сердечной недостаточности.

Назначают сульфгидрильные препараты для лечения повышенного артериального давления, которое возникает у человека на фоне ишемии сердца. При терапии их часто используют совместно с мочегонными средствами.

Каптоприл – ингибитор АПФ сульфгидрильной группы

Из данной группы ингибиторов широко применяют лекарство «Каптоприл». Оно хорошо справляется с высоким давлением, патологиями сердца, но его нельзя назначать, если у человека имеет недостаточность почек. Это объясняется тем, что выведение активного вещества происходит через эти органы.

При наличии почечных заболеваний доктор может порекомендовать препарат «Зофеноприл». Он не оказывает большой нагрузки на почки. Но все равно принимать средство можно исключительно под контролем лечащего доктора.

Карбоксильная группа

Медикаменты этого типа помогают эффективно снизить артериальное давление благодаря тому, что обладают выраженным сосудорасширяющим свойством. Уменьшение АД происходит достаточно быстро, поэтому прием может неблагоприятно отразиться на состоянии миокарда. Этот момент важно учитывать при назначении лекарства.

Всего 1 таблетка в день обеспечит стабильное давление в течении суток

Средства карбоксильной группы обладают пролонгированным действием. По этой причине принимать таблетку можно всего один раз в сутки. Длительность действия препарата обуславливается медленным высвобождением активного компонента.

Большим преимуществом медикаментов из рассматриваемой группы является то, что они не оказывают сильной нагрузки на почки, потому что метаболизм в большей степени происходит в печени.

К карбоксильной группе относятся препараты, которые содержат в себе такие действующие вещества как квинаприл, ренитек, рамиприл, лизиноприл.

Фосфинильная группа

В качестве самостоятельного средства медикаменты из данной группы не используются, потому что они не слишком эффективны для этой цели. Их применяют чаще всего для того, чтобы нормализовать артериальное давление при утренних скачках.

Ингибиторы фосфинильной разновидности обладают длительным действием, поэтому их разрешается пить раз в день. Выпитой на ночь таблетки хватает для того, чтобы спокойно спать всю ночь и избежать утренних перепадов артериального давления.

При нарушениях в работе почек такие лекарства принимать не запрещается, так как они несильно влияют на состояние этих органов.

К фосфинильной группе относятся медикаменты, которые содержат в себе такие активные элементы как фозиноприл и церонаприл.

Комбинированные средства

Для более быстрого и эффективного достижения терапевтического эффекта при гипертонической болезни врачи часто используют комбинированные лекарства. Такие таблетки содержат в себе сочетание двух действующих компонентов, что позволяет оказывать комплексное воздействие на организм.

Комбинированные препараты заменяют несколько видов таблеток

Для более сильного гипотензивного действия используют препарат, в которых содержится ингибитор АПФ и диуретическое вещество. Популярны такие средства как «Капозид», «Рамазид Н», «Фозикард Н». Их пьют пациенты с умеренной или тяжелой формой гипертензии.

Также гипотензивные вещества комбинируют с антагонистами кальция. Такие сочетания необходимы при лечении гипертонии в пожилом возрасте, когда у пациентов снижается эластичность сосудов, повышается их проницаемость, возникает образование тромбов.

В список ингибиторов АПФ, совмещенных с кальциевыми антагонистами, входит следующее: «Триапин», «Эгипрес», «Корипрен».

Особенности использования препаратов

Ингибиторы АПФ используют при разных формах гипертонической болезни. При этом важно учитывать некоторые особенности в зависимости от степени развития патологии. Лечение проводится следующим образом:

  1. Первая стадия. На этом этапе происходит не слишком выраженное увеличение артериального давления – не более 140. По этой причине ингибиторы применяются в качестве самостоятельного средства без применения других медикаментов. Пациентам рекомендуется только придерживаться правил диеты, выполнять упражнения, отказаться от вредных привычек.
  2. Вторая стадия. При этой степени гипертонии давление повышается от 140 до 160. В этом случае использовать ингибиторы как монотерапию уже не получается, так как это малоэффективно. Вместе с гипотензивными средствами назначают еще кальциевые антагонисты, мочегонные препараты.
  3. Третья стадия. О ней говорят, когда показатель АД увеличивается свыше 160. В этом случае по отдельности ингибиторы, диуретики и антагонисты уже не справляются достаточно хорошо. По этой причине врачи назначают комбинированные средства.

Дозировка и длительность приема гипотензивного медикамента определяется исключительно лечащим врачом. Его предписаниям нужно строго следовать.

В зависимости от стадии заболевания, а так же сопутствующих заболеваний врач индивидуально подбирает вид ингибиторов АПФ и их дозировку

Противопоказания

Ингибиторы АПФ не разрешается принимать при определенных состояниях. К каждому препарату прикладывается инструкция, в которой указывается точный перечень ограничений. Данные лекарства запрещается использовать при наличии таких причин как:

  • Вынашивание ребенка.
  • Кормление малыша грудным молоком.
  • Гипотония.
  • Индивидуальная непереносимость ингибиторов.
  • Несовершеннолетний возраст.
  • Аортальный стеноз в почках.

В зависимости от типа препарата противопоказанием может быть почечная недостаточность.

Побочные эффекты

Медикаменты способны вызывать отрицательные реакции организма. Ингибиторы могут провоцировать такие последствия:

  1. Чрезмерное уменьшение артериального давления.
  2. Кашель сухого типа.
  3. Задержка калия в организме.
  4. Формирование белковых соединений в моче.
  5. Сбой в функционировании почек.
  6. Аллергическая реакция в виде кожной сыпи, зуда, жжения.
  7. Отек Квинке.

Самостоятельный подбор препаратов может вызвать не только побочные явления, но и привести к необратимым последствиям

Обычно ингибиторы переносятся пациентами хорошо. Побочные явления возникают редко. Чаще всего они появляются вследствие того, что пациент не соблюдает назначение лечащего врача или вовсе занимается самолечением.

Если побочные эффекты тревожат выражено или слишком часто, следует сообщить об этом доктору. При необходимости он скорректирует дозировку либо выпишет другой препарат.

Лекарственные взаимодействия

Ингибиторы АПФ способны взаимодействовать с другими лекарствами, поэтому при назначении средства доктор должен знать обо всех препаратах, которые принимает пациент.

При одновременном применении гипотензивного медикамента и таблеток, назначаемых для терапии гастрита, устранения изжоги и имеющих обволакивающее свойство, лечебный эффект ингибиторов уменьшается. Поэтому требуется подбор оптимального сочетания дозировок.

Также гипотензивное действие ухудшается, если совмещать ингибиторы АПФ с нестероидными противовоспалительными препаратами. Поэтому дозы должны быть скорректированы либо отменен прием НПВС.

Точный список взаимодействий можно узнать в инструкции к каждому медикаменту. Он может меняться в зависимости от активного компонента.

Таким образом, ингибиторы АПФ помогают в лечении повышенного артериального давления. Они имеют свои особенности применения, противопоказания, поэтому без рекомендации специалиста принимать их категорически запрещается.

Источник: https://gipertonia.guru/preparaty/ingibitory-apf/

МедПрофилактика
Добавить комментарий