Локальный статус при онмк

Оценка неврологического статуса

Локальный статус при онмк

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами.

Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии.

Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

  • оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
  • сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
  • кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
  • кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
  • кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение – чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение – кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.

Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
IIпара (n. opticus).

Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n.

oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.

Зрачки OD >< =OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева). Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.

V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) ; сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки) ; проводниковый тип (справа, слева).

Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) ;
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет) .
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).

Двигательная система

Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др. )
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).

Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).

Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы – брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. ).

Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).

Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).

Система координации

Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.

Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).

Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».

Система чувствительности

Виды чувствительности:

  • Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
  • Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;
  • Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

Характер нарушений чувствительности:

  • Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;
  • Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;
  • Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;
  • Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;
  • Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль) ;
  • Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
  • Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

Типы распределения нарушений чувствительности:

  • невральный – указать нерв;
  • полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;
  • сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;
  • сегментарный диссоциированный – указать сегмент;
  • проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;
  • проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.

(Рис. 1)

Высшие психические функции

Афазии:

  • Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
  • Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон) ;
  • Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат») ;
  • Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;
  • Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;
  • Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.
  • Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.
  • Тотальная; сенсо-моторная.

Апраксии:

  • Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;
  • Кинестетическая – тест «перенес позы».

Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.

Вегетативная система

Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа .
Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя ,

Источник: https://volynka.ru/Diagnostics/Details/203

Оценка неврологического статуса в условиях скорой помощи

Локальный статус при онмк

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс диагностики инсульта — FAST. Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time, или в переводе с английского «лицо — рука — речь — время» по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79–83% случаев.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

  • Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
  • Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
  • Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
  • Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского.

Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Источник: http://www.ambu03.ru/ocenka-nevrologicheskogo-statusa-v-usloviyax-skoroj-pomoshhi/

Образец оформления карты вызова больного с ОНМК

Локальный статус при онмк

Жалобы.Указываются жалобыпациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

– парезы, плегия;

– нарушениячувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивныенарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течениекакого) времени ухудшение;

– последовательностьпоявления и динамика симптомов/жалоб;

–  источникполученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторнойкарты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствиеперенесенных ОНМК;

– неврологическийдефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие илиотсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли вполиклинике;

– постояннаямедикаментозная терапия;

– прием лекарственныхпрепаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое времядо СМП);

Аллергологическийанамнез.

При повышениитемпературы – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличиеили отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет илинет инструкции врача.

– нарушение когнитивныхфункций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильнаяили иная);

– речь (внятная,дизартрия, афазия);

 зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);

реакция (прямаяи содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствиев норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

–  асимметриялица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторонупоражения;

– менингеальныесимптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

– сухожильные рефлексы D,S(асимметрия);

– координаторные пробы:пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или спромахиванием)

– мочеполовая система,стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациентасенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные видычувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,дискриминационная);    

– координаторные пробы.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (припроведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики иЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онеменияв правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встатьсо стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.Жена вызвала СМП.

В анамнезе:гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг вдень). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделахпостели.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  Отеки: нет.   t°C   36,60.  ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическоедыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90    привычное  140/90     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, мягкийдоступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует. Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болеваяснижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,обычные.  Фотореакцияпрямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметриялица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:правостороннийгемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен поспастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинскогоположительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосоваяпроба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – спромахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальныеисследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапииучесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметрыгемодинамики и ЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

“,”author”:””,”date_published”:null,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html”,”domain”:”neotloga-ru.blogspot.com”,”excerpt”:”Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра . Основные жалобы: – парезы, плегия; – нарушения чувствительности; – на…”,”word_count”:706,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_90.html

МедПрофилактика
Добавить комментарий