Некротическая энтеропатия

Цитостатическая болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Некротическая энтеропатия

Цитостатическая болезнь – это полисиндромное заболевание, являющееся следствием действия на организм факторов цитостатического характера. Оно характеризуется гибелью клеток, которые находятся в процессе деления.

Поражение начинается с клеток костного мозга, затем оно переходит на эпителиальный покров кожи и пищеварительный тракт.

Данное заболевание довольно часто встречается в онкогематологической практике, потому что желание получить необходимый эффект от лечения сопровождается побочными проявлениями разного типа, которые обусловлены токсическим влиянием противоопухолевых препаратов, которые используются в процессе лечения. В связи с этим можно выделить причины возникновения данного заболевания.

Причины

Выделяется два цитостатических фактора, которые приводят к возникновения недуга.

  1. Применение препаратов некоторых групп. К ним относятся цитостатические препараты, которые применяются для лечения опухоли или подавления иммуногенеза. Они действуют на разные фазы клеточного или митотического цикла.

Кроме того их действие распространяется на клетки, которые находятся в состояния покоя. На развитие заболевания также оказывают влияние лекарственные препараты, которые не используются как цитостатики, но обладают цитостатическим действием. К ним относится аминазин, амидопирин, левомицитин и так далее.

 Выраженность цитостатической болезни имеет зависимость от некоторых обстоятельств, например, от дозы применяемых лекарственных препаратов, путей их введения, продолжительности лечения и чувствительности клеток к токсическому воздействию лекарств. Например, периферическую нервную систему больше повреждает винкристин, а миокард повреждают антрациклины.

Все химиопрепараты оказывают действие на делящиеся клетки, что приводит к развитию печеночного, миелодепрессивного и других синдромов.

  1. Ионизирующее излучение. Все виды данного излучения имеют общее свойство: они способны повреждать клетки, что приводит к их гибели. В первую очередь эти факторы повреждают клетки крови, из-за чего происходит остановка кроветворения и развитие аплазии костного мозга.

Вместе с костным мозгом в патологический процесс могут вовлечься все активно пролиферирующие клетки, особенно клетки слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее придатков.

Ионизирующее излучение оказывает прямое радиационное повреждающее воздействие на хромосомный аппарат клеток

Самое тяжелое проявление аплазии миелотоксическая форма агранулоцитоза, который является основным гематологическим синдромом болезни цитостатического характера. Так проявляется осложнение цитостатической терапии.

Симптомы

Клиническая и гематологическая картина определяется спецификой развития. Внешние признаки заболевания складываются из появления тромбоцитопении и гранулоцитопении.

Если отсутствуют гранулоциты, появляется септицемия, при которой наблюдается высокая температура и профузный пот. Также присутствует картина интоксикации, хотя нет наличие местных очагов воспаления.

Признаком миелотоксического агранулоцитоза – это поражение слизистой оболочки ротовой полости и глотки.

Цитостатическая болезнь имеет очень тяжелое и опасное проявление – некротическая энтеропатия. Ее клиника при агранулоцитозе выражается в несовпадении анатомических нарушений и клинических данных.

Проявления энтеропатии пи жизни довольно скудны.

За несколько дней до смерти могут наблюдаться боли в области живота, его вздутие, понос или кашицеобразный стул или запор, проявляющийся на фоне гипертермии.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены очень слабо. Клиника некротической энтеропатии соответствует комплексу симптомов умеренного энтероколита.

Выделяются следующие начальные признаки некротической энтеропатии:

  • урчание;
  • плеск;
  • обложенность и сухость языка;
  • болезненность при пальпации илеоцекальной области.

Выраженная клиника характеризуется следующими симптомами:

  • напряжение брюшной стенки;
  • симптомы раздражения брюшины.

Показаниями для лапаротомии и симптомами перитонита являются:

  • выпот в брюшной области;
  • исчезновение перистальтики кишечника;
  • нарастающие симптомы раздражения брюшины.

Частый симптом, который сопровождает цитостатическую болезнь, – выпадение волос.

Кроме того, данное заболевание проявляется паренхиматозным гепатитом, который обычно возникает при использовании циклофосфана, пури-нетола, рубомицина и метотрексата.

Клинические особенности цитотоксического гепатита – желтуха, гепертрансаминаземия, прямая невысокая билирубинемия и умеренная гепатомегалия.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания включает в себя внешнее обследование пациента, пальпацию и другие методы исследования. В целом выявить заболевания не сложно, поэтому нчать своевременное лечение возможно.

Важное условие лечения – устранение цитостатических препаратов, лекарственных средств и ионизирующего облучения, которые приводят к развитию недуга.

Если заболевание развивается при лейкемическом первичном угнетении гемопоэза, пациента помещают в изолятор с асептическими условиями и организовывают для него систему интенсивной терапии.

Также необходимо проводить ультрафиолетовую стерилизацию воздуха.

Во время глубокой тромбоцитопении и в период агранулоцитоза отменяются все внутримышечные инъекции, поэтому все препараты вводятся внутривенным способом.

Если развиваются инфекционные осложнения, делают посевы отделяемого из очага инфекции, мочи и крови, а также нужно начать терапию групп антибиотиков, обладающих широким спектром действия.

До того, как выявят возбудитель инфекции, нужно провести антибиотическую, эмпирическую терапию по разным схемам.

После того, как становятся известными результаты посева, вводится такая комбинация антибиотиков, которая подходит для обнаружения флоры. Антибиотики вводятся внутривенным путем два или три раза в сутки.

Если наблюдаются некротические изменения, изъязвления в слизистой оболочке рта и глотке, важно проводить санирующую обработку. Очень важно использовать щадящую диету, имеющую противоязвенный характер. Можно перевести больного на парентеральное питание.

Профилактика

Если у человека имеется иммунный агранулоцитоз, нужно исключить препараты, которые явились причиной его возникновения. Миелотоксический агранулоцитоз предусматривает строгий гематологический контроль во время использования цитостатических препаратов. Важно следить за уровнем лейкоцитов, подсчитывая их три раза в неделю.

Как видно, цитостатическая болезнь, хоть и является сложной, но поддается лечению, особенно если устранить все факторы риска. Это значит, что нужно быть внимательными к тому, какие лекарства попадают в организм и в какой среде находится человек.

Источник: https://cardio-life.info/zabolevaniya-krovi/citostaticheskaya-bolezn.html

Агранулоцитоз

Некротическая энтеропатия

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит резкое уменьшение или отсутствие нейтрофильных гранулоцитов среди клеточных элементов периферической крови. Агранулоцитоз сопровождается развитием инфекционных процессов, ангины, язвенного стоматита, пневмонии, геморрагических проявлений.

Из осложнений часты сепсис, гепатит, медиастинит, перитонит. Первостепенное значение для диагностики агранулоцитоза имеет исследование гемограммы, пунктата костного мозга, обнаружение антинейтрофильных антител.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших агранулоцитоз, предупреждение осложнений и восстановление кроветворения.

Агранулоцитоз – изменение картины периферической крови, развивающееся при ряде самостоятельных заболеваний и характеризующееся снижением количества или исчезновением гранулоцитов. В гематологии под агранулоцитозом подразумевается уменьшение количества гранулоцитов в крови менее 0,75х109/л или общего числа лейкоцитов ниже 1х109/л.

Врожденный агранулоцитоз встречается крайне редко; приобретенное состояние диагностируется с частотой 1 случай на 1200 человек. Женщины страдают агранулоцитозом в 2-3 раза чаще мужчин; обычно синдром выявляется в возрасте старше 40 лет.

В настоящее время в связи с широким использованием в лечебной практике цитотоксической терапии, а также появлением большого количества новых фармакологических средств частота случаев агранулоцитоза значительно увеличилась.

Агранулоцитоз

Миелотоксический агранулоцитоз возникает вследствие подавления продукции клеток-предшественников миелопоэза в костном мозге. Одновременно в крови отмечается снижение уровня лимфоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов.

Данный вид агранулоцитоза может развиваться при воздействии на организм ионизирующего излучения, цитостатических препаратов и других фармакологических средств (левомицетина, стрептомицина, гентамицина, пенициллина, колхицина, аминазина) и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с образованием в организме антител, действие которых обращено против собственных лейкоцитов.

Возникновение гаптенового иммунного агранулоцитоза провоцирует прием сульфаниламидов, НПВС-производных пиразолона (амидопирина, анальгина, аспирина, бутадиона), препаратов для терапии туберкулеза, сахарного диабета, гельминтозов, которые выступают в роли гаптенов.

Они способны образовывать комплексные соединения с белками крови или оболочками лейкоцитов, становясь антигенами, по отношению к которым организм начинает продуцировать антитела. Последние фиксируются на поверхности белых кровяных телец, вызывая их гибель.

В основе аутоиммунного агранулоцитоза лежит патологическая реакция иммунной системы, сопровождающаяся образованием антинейтрофильных антител. Такая разновидность агранулоцитоза встречается при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других коллагенозах.

Агранулоцитоз, развивающийся при некоторых инфекционных заболеваниях (гриппе, инфекционном мононуклеозе, малярии, желтой лихорадке, брюшном тифе, вирусном гепатите, полиомиелите и др.) также имеет иммунный характер.

Выраженная нейтропения может сигнализировать о хроническом лимфолейкозе, апластической анемии, синдроме Фелти, а также протекать параллельно с тромбоцитопенией или гемолитической анемией.

Врожденный агранулоцитоз является следствием генетических нарушений.

Патологические реакции, сопровождающие течение агранулоцитоза, в большинстве случаев представлены язвенно-некротическими изменениями кожи, слизистой оболочки полости рта и глотки, реже – конъюнктивальной полости, гортани, желудка.

Некротические язвы могут возникать в слизистой кишечника, вызывая перфорацию кишечной стенки, развитие кишечных кровотечений; в стенке мочевого пузыря и влагалища.

При микроскопии участков некроза обнаруживается отсутствие нейтрофильных гранулоцитов.

Гранулоцитами называются лейкоциты, в цитоплазме которых при окрашивании определяется специфическая зернистость (гранулы). Гранулоциты вырабатываются в костном мозге, поэтому относятся к клеткам миелоидного ряда.

Они составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. В зависимости от особенностей окрашивания гранул эти клетки подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы – они различаются по своим функциям в организме.

На долю нейтрофильных гранулоцитов приходится до 50-75% всех белых кровяных телец. Среди них различают зрелые сегментоядерные (в норме 45-70%) и незрелые палочкоядерные нейтрофилы (в норме 1-6%).

Состояние, характеризующееся повышением содержания нейтрофилов, носит название нейтрофилии; в случае понижения количества нейтрофилов говорят о нейтропении (гранулоцитопении), а в случае отсутствия – об агранулоцитозе.

В организме нейтрофильные гранулоциты выполняют роль главного защитного фактора от инфекций (главным образом, микробных и грибковых).

При внедрении инфекционного агента нейтрофилы мигрируют через стенку капилляров и устремляются в ткани к очагу инфекции, фагоцитируют и разрушают бактерии своими ферментами, активно формируя местный воспалительный ответ.

При агранулоцитозе реакция организма на внедрение инфекционного возбудителя оказывается неэффективной, что может сопровождаться развитием фатальных септических осложнений.

В первую очередь, агранулоцитозы подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут являться самостоятельным патологическим состоянием или одним из проявлений другого синдрома. По ведущему патогенетическому фактору различают миелотоксический, иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Также выделяют идиопатическую (генуинную) форму с неустановленной этиологией.

По особенностям клинического течения дифференцируют острые и рецидивирующие (хронические) агранулоцитозы. Тяжесть течения агранулоцитоза зависит от количества гранулоцитов в крови и может быть легкой (при уровне гранулоцитов 1,0–0,5х109/л), средней (при уровне менее 0,5х109/л) или тяжелой (при полном отсутствии гранулоцитов в крови).

Клиника иммунного агранулоцитоза обычно развивается остро, в отличие от миелотоксического и аутоиммунного вариантов, при которых патологические симптомы возникают и прогрессируют постепенно. К ранними манифестным проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка (39-40°С), резкая слабость, бледность, потливость, артралгии.

Характерны язвенно-некротический процессы слизистой оболочки рта и глотки (гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангины), некротизация язычка, мягкого и твердого нёба. Данные изменения сопровождаются саливацией, болью в горле, дисфагией, спазмом жевательной мускулатуры.

Отмечается регионарный лимфаденит, умеренное увеличение печени и селезенки.

Для миелотоксического агранулоцитоза типично возникновение умеренно выраженного геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, образованием синяков и гематом, гематурией.

При поражении кишечника развивается некротическая энтеропатия, проявлениями которой служат схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота.

При тяжелой форме возможны осложнения в виде прободения кишечника, перитонита.

При агранулоцитозе у больных могут возникать геморрагические пневмонии, осложняющиеся абсцессами и гангреной легкого. При этом физикальные и рентгенологические данные бывают крайне скудными. Из числа наиболее частых осложнений возможны перфорация мягкого нёба, сепсис, медиастинит, острый гепатит.

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами.

Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Назначаются следующие лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х109/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х109/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией.
  • Миелограмма. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов.
  • Анализ на антитела. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.

В случае развития некротической энтеропатии осуществляется перевод больного на парентеральное питание.

Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек).

Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.).

Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты.

Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме – тромбоцитарной массы.

При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов. Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/agranulocytosis

· некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей,

Некротическая энтеропатия

· некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области – плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом агранулоцитозе.

· ишемический энтероколит

· язвенно-некротический энтероколит

· геморрагический энтероколит

· перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие (боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).

Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).

Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.

Также нарушается функция почек. Увеличивается лимфатические узлы около очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита, как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место увеличение селезенки.

Гемограмма.

Резко снижено количество нейтрофилов. При дальнейшем развитии агранулоцитоза снижается количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты. При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто развивается анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения:

· депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

· депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза

· при миелотоксическом агранулоцитозе – подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели – нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

· Если у пациента отмечается некротическая ангина то можно подумать о трех вариантах – острый агранулоцитоз, апластическая анемия, острый малопроцентный лейкоз.

В клиническом анализе крови сниженное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз. При апластической анемии, в отличие от агранулоцитоза, в клиническом анализе крови находят панцитопению.

При остром лейкозе наряду с анемией и тромбоцитопенией может быть лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.

· Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника – высокая лихорадка, часто некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.

· острая лучевая болезнь

· метастазы в костный мозг

· пневмония и другие тяжелые инфекции

· гиперспленизм

· коллагенозы

· туберкулез

· малярия

· брюшной тиф

· СПИД

· семейная нейтропения

ЛЕЧЕНИЕ.

Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели. Если пациента изолировать (помещение пациента в стерильную боксированную палату) и обеспечить санацию желудочно-кишечного тракта, и держать под контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать, он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.

В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении неабсорбируемых антибиотиков перорально (это антибиотики которые применяются для парентерального введения – гентамицин, мономиксин, полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной воде и дается перорально.

При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд. на л, даже если у пациента нет данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно перекрывающие весь спектр микробной флоры.

Оптимально следующее соотношение – цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов – фортум до 6 г в сутки, из аминогликозидов – амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин – 2 г/сутки.

Параллельно обязательно парентерально микостатики, лучшими микостатиком является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).

В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор – Лейкомакс). Назначая эти препараты можно ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Это клональное, В-лимфопролиферативное, злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом, которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины.

Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное ядро; ядро зрелое, с очень конденсированным хроматином, образующим просветления похожие на колесо, встречаются многоядерные клетки; цитоплазма с умеренным просветлением, среди этих клеток встречаются лимфоплазмоцитоидные клетки – очень маленьким размером. Так как клетки содержат большое количество иммуноглобулина А, то клетки при окраске – пламенеющие. Плазматические клетки бывают разной степени зрелости, и это очень важный прогностический фактор при множественной миеломе. Также отмечаются включения в цитоплазму – это скопление молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических морфологических признаков отличающих нормальную плазматическую клетку от опухолевой при миеломе нет. Имеется значение количество – у здорового человека плазматических клеток 1-3.5%, при миеломе 10% и более. То есть важна не морфология, а количество. Количество делящихся клеток очень не велико, при миеломе всего лишь 1% (в здоровом костном мозге количество делящихся клеток от 40 до 50%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Опухолевая масса является автономной, ее свойственная опухолевая прогрессия. Все этиологические факторы, которые вызывают развитие опухолевого клона клеток, действуют на уровне стволовых, и, как правило, это бывает при миеломе.

Этиологический фактор миеломы не установлен, чаще страдают люди пожилого возраста. Чаще преобладают мужчины, очень низкая заболеваемость в Японии, и очень высокая у негров.

Есть данные что ионизирующее излучение может быть этиологическим фактором, но в то же время исследования заболеваемости множественной миеломой населения районов Хиросимы и Нагасаки не выявили увеличения заболеваемости множественной миеломой. Уровень поражения не ясен, но установлено что опухолевый клон уже выявляется на уровне В-клеток.

В дебюте заболевания пополнение популяции миеломных клеток происходит за счет популяции В-клеток. В начале заболевания миеломные клетки делятся редко, при рецидиве делятся очень много. Миеломная клетка сама по себе продуцирует очень важный цитокин – интерлейкин-6, и она же содержит рецепторы к этому интерлейкину.

Интерлейкин вызывает пролиферацию плазматических клеток, таким образом, миеломы (особенно что касается рецидивирующей миеломы) сами себя стимулируют. Интерлейкин в данном случае выступает в роли аутокринного фактора роста. Этот цитокин продуцируется и стромальными клетками костного мозга, и также стимулирует миеломные клетки и выступает в роли паракринного фактора роста.

Интерлейкин ответственен за активность течения заболевания. Также миеломные клетки продуцируют интерлейкин-1-бета, который является составной частью остеокластстимулирующего фактора, остеокласты разрушают кость. Этот интерлейкин стимулирует стромальные клетки к выработки ряда интерлейкинов – интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего фактора.

Активированные Т-лимфоциты могут продуцировать интерлейкин-4 подавляет пролиферацию миеломных клеток. Интерферон – альфа (вырабатывается у здоровых лиц моноцитами, макрофагами) блокирует рецептор к интерлейкину-6 и таким образом блокирует основное звено патогенеза. Этот препарат (реоферон, интерон А) используется в лечении.

Источник: http://www.newreferat.com/ref-9413-2.html

Некротическая энтеропатия: Данный синдром цитостатической болезни чаще всего заключается в

Некротическая энтеропатия

Данный синдром цитостатической болезни чаще всего заключается в развитии язвенно-некроти­ческого поражения слизистых оболочек тонкой и проксимальных отделов толстой кишки, нередко сопровождающегося геморрагическим компонен­том и энтеральным кровотечением.

Наиболее тяжелые его осложнения — кишечная непроходи­мость, перитонит и грамотрицательная септице­мия. Тяжелая энтеропатия с указанными ослож­нениями практически всегда сочетается с глубо­кой и продолжительной панцитопенией, которая усугубляет все ее проявления.

Таким образом, развернутая картина синдрома является всегда следствием как прямого цитостатического пора­жения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и миелотоксического клеточного дефицита.

Зачас­тую начальные проявления энтеропатии и пора­жения слизистых оболочек полости рта явно опережают развитие агранулоцитоза, но макси­мум клинических проявлений неизменно совпада­ет с его пиком, а их полное разрешение наблю­дается только при восстановлении уровня лейко­цитов.

В принципе энтеропатией чревата любая вы- сокодозная химиотерапия, сопровождающаяся миелодепрессией, а также тотальное облучение в дозах свыше 6 Гр. Безусловным «лидером» в этом отношении является метотрексат.

В частно­сти, при назначении его в промежуточных (0,1—■ 1,0 г/м!) и высоких (1,5—3 г/м1) дозах необходи­ма специальная профилактика поражения ЖКТ.

К счастью, в настоящее время на фоне примене­ния современных средств деконтаминации кишеч­ника и антибиотиков широкого спектра тяжелая энтеропатия стала редким событием, а ее ослож­нения в основном имеют лишь историческое зна­чение.

Классические морфологические варианты эн­теропатии описаны в конце 60-х годов при вне­дрении в клиническую практику достаточно же­сткой химиотерапии [2, 7, 26].

Первый тип — ишемический псевдомембра­нозный энтероколит с распространенным некро­зом слизистой оболочки кишки, как правило, тонкой. Некроз развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемоди­намики и микроциркуляции при шоке любого генеза.

Второй тип — язвенно-некротическая энтеро­патия дистального отдела тонкой и восходящего отдела толстой кишки. Множественные распрос­траненные эрозии слизистой оболочки сочетают­ся со значительным отеком всей стенки кишечни­ка (часто геморрагическим) и распространением некроза до серозного слоя. Возможны перфора­ция и перитонит.

Третий тип — геморрагическая некротическая энтеропатия. Множественные кровоизлияния в стенку тонкой и толстой кишки с вторичным ин­фицированием кишечной флорой и развитием язвенно-некротических изменений.

Клиническая картина некротической энтеропа­тии зачастую весьма скудная. Обычно отмечают­ся неопределенные боли в животе, вздутие, урча­ние и плеск, чаще всего в правой подвздошной области, а также усиление перистальтики. Симп­томы явного перитонита и непроходимости ред­ки.

Характер стула варьирует в широких преде­лах — от частого жидкого, нередко с зеленова­тым оттенком и слизью до запора.

В терминаль­ный период всегда доминирует тяжелая лихорад­ка с симптомами грам отрицательной септицемии или кишечной непроходимости с перитонитом, которые по сути являются осложнениями энтеро­патии.

Специального патогенетического лечения дан­ного синдрома, направленного на репарацию слизистых оболочек ЖКТ, не существует, поэто­му борьба с ним сводится к профилактическим мерам, среди которых можно выделить три под­хода.

Первый заключается в ранней энтеральной стерилизации кишечника с одновременным эмпи­рическим применением (без отмены в период аг- ранулоцитоза!) комбинации антибиотиков широ­кого спектра действия при первом появлении лихорадки. К этой комбинации добавляют амфо- терицин В, если лихорадка персистирует 48 ч.

Второй подход оправдан при очевидной кар­тине энтеропатии и(или) мукозита и состоит в переходе на полное парентеральное питание па­циента.

В данном случае необходимо соблюдать основное правило —обеспечение достаточной су­точной энергетической ценности (в среднем 30 ккал/кг, а при выраженном катаболическом статусе 45 ккал/кг при объеме вводимых раство­ров 35—40 мл/кг в сутки).

Практически для па­циента со средней массой тела в течение суток непрерывно вводят три раствора (по 8 ч каждый) 40 % глюкозы с белковым гидролизатом, элект­ролитами, магнезией и глюконатом кальция. В один из растворов глюкозы добавляют витамины (С, В В8, В,, и викасол).

В качестве белковых гид­ролизатов используют аминон, аминазол, амино- стерил КЕ, аминосол, вамин, мориамин и др. Длительное парентеральное питание требует под­ключения к этой схеме эмульсионных растворов липидов. Применяют 20 % растворы интралипи- да или эндолипида по 250—500 мл в сутки (энер­гетическая ценность 2000 ккал/л).

При проведении полного парентерального питания необходимо ежедневно контролировать массу тела больного, центральное венозное дав­ление, диурез, содержание глюкозы и электроли­тов в суточной моче, а также глюкозы в крови дважды в день.

Третий, разработанный в последние годы подход касается более частной ситуации, когда при полихимиотерапии назначают метотрексат в высоких дозах. В этом случае, чтобы избежать тяжелого поражения слизистых оболочек ЖКТ применяют специфический антидот метотрекса­та — лейковорин.

Препарат вводят по схеме че­рез 24 ч от момента окончания введения цито­статика в расчете на то, что за это время его противоопухолевый эффект практически полнос­тью реализуется в силу более высокой пролифе­ративной активности в неопластической ткани.

Промежуточные дозы метотрексата (0,1—1 г/м2) следует сочетать с введением лейковорина в те­чение 24—48 ч в дозе 15 мг/мг каждые 6 ч. Вы- сокодозная терапия метотрексатом (1,5—5 г/м3) диктует необходимость регулярного (каждые 6 ч) определения его концентрации в крови сразу пос­ле окончания введения.

При этом плановые введе­ния лейковорина осуществляют по следующей схеме: через 42 ч от начала инфузии метотрекса­та — 30 мг/м1, через 48 ч и 54 ч — 15 мг/м!. Од­нако режим введения и дозу лейковорина каждые 6 ч корригируют в зависимости от концентрации метотрексата по разработанному графику [57, 67],

В настоящее время намного более актуальной проблемой, чем некротическая энтеропатия, обус­ловленная химиотерапией, является псевдомемб­ранозный колит, связанный с длительным приме­нением антибиотиков широкого спектра у паци­ентов с миелодепрессией.

Практически в 100% случаев псевдомембранозного колита и в 20 % случаев любой диареи, ассоциированной с анти­бактериальной терапией, эти состояния индуци­руются патогенными штаммами грампозитивного анаэроба С1оз1пс1шт сИГПсЛе [13]. Название сйШ- сИе (трудный) возбудитель получил из-за крайне сложного выделения его в культуре.

В основе па­тогенеза колита лежит цитопатогенное действие на слизистую оболочку кишки токсина А — протеина с молекулярной массой 308 кД, являю­щегося энтеротоксином, а также токсина В [44]. Можно без преувеличения сказать, что все анти­биотики широкого спектра способны провоциро­вать данную форму колита, но его классическим индуктором является клиндамицин.

Довольно часто колит наблюдается на фоне терапии цефа- лоспоринамн и синтетическими пенициллинами (ампициллин, ампиокс, амоксициллин).

Клиническая картина инфекции варьирует в широких пределах —от бессимптомного носи- тельства или легкой диареи до фульминантного колита с симптомами острого живота, формиро­ванием мегаколон, паралитического илеуса, по­вышением температуры тела, эксикозом и нару­шениями гемодинамики.

Последняя форма сопро­вождается парадоксальным прекращением поноса и встречается крайне редко. Типичная разверну­тая картина клостридийного колита характеризу­ется болями в нижней половине живота, диареей (обычно без примеси крови), лихорадкой, анорек­сией и тошнотой.

При ректороманоскопии или колоноскопии выявляют желтоватые бляшки с резкой гиперемией слизистой оболочки вокруг них, распространяющиеся от прямой до восходя­щей кишки.

Адекватная диагностика данного колита воз­можна только путем обнаружения цитотоксина возбудителя в кале. Метод заключается в регис­трации цитопатогенного действия токсина В С1. й1ГЯа1е в культуре тканей с фильтратом исследу­емого кала. Чувствительность метода 94—100 %, специфичность — 99 %.

Терапия колита в первую очередь подразуме­вает отмену атибиотика, потенциально индуциро­вавшего инфекцию. Непосредственно для лечения традиционно используют два препарата: метро- нидазол внутрь по 250 мг каждые 6 ч либо ван- комнцин также внутрь по 125 мг 4 раза в сутки. Симптомы колита регрессируют через 72 ч, а через 10 дней исчезают у 95 % пациентов.

34.3,

Источник: https://zakon.today/gematologiya_1095/nekroticheskaya-enteropatiya-130706.html

МедПрофилактика
Добавить комментарий