Пмжа сердца что это

Миокардиальные мышечные мостики

Пмжа сердца что это

Миокардиальные мышечные мостики — наследственная аномалия, связанная с нефизиологическим частичным расположением коронарных артерий в сердечной мышце. Локальное изменение гемодинамики редко приводит к серьезным последствиям, особенно при неглубоком залегании сосудов, в большинстве случаев протекает бессимптомно.

При этом в туннельной части артерии создаются условия для атеросклеротического поражения сосудистой стенки с характерными осложнениями: ИБС, инфарктом миокарда, синдромом внезапной сердечной смерти.

Лечение осуществляется только при ухудшении качества жизни пациента и развитии жизнеугрожающих состояний, включает лекарственную терапию, эндоваскулярные процедуры и открытые хирургические манипуляции.

Коронарные артерии в норме расположены в верхнем слое стенки сердца (эпикарде), иногда наблюдается образование внутримышечного туннеля, при котором часть сосуда находится в глубине миокарда. Частота встречаемости в общей популяции, по официальным данным, составляет от 0,2 до 1%.

До 70% случаев приходится на дефект правой межжелудочковой артерии, 16% – огибающей, 14% – правой коронарной артерии. Точное количество людей с данной аномалией неизвестно, поскольку многие пациенты не обращаются за медицинской помощью из-за отсутствия симптоматики.

Независимые исследования не выявили четкой корреляции между частотой обнаружения миокардиальных мостиков, возрастом и массой тела больных. Среди пациентов с осложненным течением патологии преобладают лица мужского пола.

Миокардиальные мышечные мостики

Непосредственной причиной образования миокардиальных мостиков является нарушение формирования венечных сосудов на этапе внутриутробного развития. В норме сосуды находятся на поверхности сердца, окруженные соединительной и жировой тканью эпикарда.

При данной аномалии они частично проходят в толще миокарда. Если протяженность туннелированного участка составляет менее 10-15 мм, это рассматривается как вариант нормы.

При большей длине интрамурального отрезка артерии и его глубоком залегании возможны нарушения кровообращения.

Провоцирующие факторы нетипичной локализации сосудов достоверно не установлены.

Предполагается, что в основе развития мышечных дефектов лежит моногенная мутация белка сердечной мышцы MYH6, способная вызвать избыточную пролиферацию некоторых участков миокарда, что создает условия для образования аномалии.

Не исключена роль общих этиофакторов: острых инфекций, перенесенных матерью до 10 недели беременности, вредных привычек, преклонного возраста родителей.

Некоторые специалисты полагают, что нарушение нормального кровообращения при наличии миокардиальных мостиков объясняется внешним сжатием коронарной артерии в фазу систолы вплоть до полной остановки кровотока.

Однако, учитывая, что в этот период сокращения сердца миокард получает лишь 15% от всего объема крови, клиническое значение данного феномена остается открытым. Вероятно, более значимую роль играют особенности строения сосудистой стенки в туннелированной части.

Интрамуральный сегмент имеет более тонкую стенку и склонность к развитию дисфункции эндотелия, что создает благоприятные условия для тромбообразования.

Систолическое сжатие приводит к формированию турбулентных потоков крови, травмированию сосуда, особенно при повышенной нагрузке на сердце, высоких цифрах ЧСС. Образование тромбоцитарного агрегата в венечных артериях с высокой степенью вероятности завершается инфарктом миокарда.

Кроме того, в клетках мышечного мостика часто нарушается липидный и белковый обмен.

Дисбаланс сопровождается отложением холестерина, некоторых фракций липопротеидов на внутренней оболочке сосуда и развитием атеросклеротического поражения, которое способно существенно уменьшить просвет артерии.

Номенклатура миокардиальных мышечных мостиков долгое время не была востребована вследствие отсутствия четкого представления о том, является данное состояние вариантом нормы или патологией. После доказанной роли аномалии в развитии ишемии сердечной мышцы была предложена комплексная классификация, основанная на морфологических особенностях и клинических проявлениях:

1. По глубине залегания:

  • Поверхностный тип — толщина мышечной ткани над сосудом составляет не более 1 мм.
  • Глубокий тип — толщина миокарда над туннельной частью артерии колеблется от 1 до 8 мм.
  • Правожелудочковый тип — сосуд полностью погружен в миокард, находится непосредственно под эндокардом.

2. По степени систолического сужения:

  • I степень — уменьшение просвета венечной артерии сердца до 50%.
  • II степень — сужение от 50 до 70%.
  • III степень — сужение более 70%.

3. По клиническому течению:

  • Бессимптомные миокардиальные мостики.
  • Симптомы стенокардии с проявлениями на ЭКГ, Эхо-КГ, при проведении стресс-тестов.
  • Инфаркты и их последствия.

Обычно аномалия протекает бессимптомно и либо не диагностируется вовсе, либо обнаруживается случайно. Клинические проявления обычно не возникают до тридцати лет.

Затем при определенных условиях (повышенная нагрузка на сердце, гипертрофия сердца, алкогольная кардиомиопатия, стрессовые ситуации) наличие туннелированной артерии, особенно на фоне атеросклеротического поражения венечных сосудов, может привести к несоответствию между пропускной способностью кровеносного русла и потребностью миокарда в кислороде.

Симптомы чаще всего сходны с ИБС. Наблюдаются приступообразные загрудинные боли, связанные с физической активностью, часто иррадиирующие в нижнюю челюсть, плечо, левую руку. Характер болей сжимающий, жгучий, интенсивность может существенно варьироваться.

При длительном покое болевой синдром исчезает самостоятельно, эффект от нитроглицерина незначительный. Некоторые больные жалуются на одышку при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, резкие скачки артериального давления, чувство ударов сердца «вне ритма».

По данным современных исследований, развитие тяжелых негативных последствий нехарактерно. В единичных случаях миокардиальные мостики осложняются ишемической болезнью сердца на фоне атеросклероза. У отдельных больных выявляются аритмии.

Редким и наиболее грозным осложнением патологии является синдром внезапной кардиальной смерти, который сопровождается потерей сознания, исчезновением пульса и дыхания и при отсутствии неотложной медицинской помощи завершается летальным исходом.

Обычно больной с мышечными мостиками обращается к врачу по поводу болевых ощущений в грудной клетке, чувства перебоев при сердцебиении.

Кардиолог или терапевт собирает анамнез, выясняет продолжительность и особенности болей и одышки, характер нарушений ритма, связь симптомов с двигательной активностью, эффективность лекарственных средств (в частности, нитроглицерина), наличие факторов риска. Аускультативно может определяться тахикардия, аритмия.

Специфические симптомы аномалии отсутствуют, поэтому применение лабораторных и инструментальных методов является обязательной частью диагностического поиска. Для выявления патологии используются:

  • Коронарная ангиография. Самый доступный и информативный метод исследования мышечных мостиков, которые проявляют себя двумя основными эффектами: «доения» (сужение просвета коронарной артерии во время систолы с полным раскрытием в диастолу) и «ступеньки» (постепенное фазовое заполнение туннелированной артерии контрастным веществом).
  • Компьютерная томография. Методика необходима для подтверждения диагноза при неоднозначных данных ангиографии, позволяет обнаружить даже небольшое снижение объема коронарного систолического кровотока, оценить фракционный резерв венечной системы, степень миокардиальной компрессии. Исследование дает возможность с высокой точностью выявить эффект доения.
  • Лабораторные методы. Помогают диагностировать повреждение и некроз миокарда, оценить риск развития атеросклероза коронарных артерий. На поражение сердечной мышцы указывает повышение специфических ферментов, появляющихся при нарушении целостности мембраны кардиомиоцитов (креатинфосфокиназа, тропонин-I, тропонин-Т, аминотрансфераза, миоглобин). Для оценки атеросклеротических изменений определяется уровень общего холестерина, липопротеинов низкой, высокой плотности, триглицеридов.

Дифференциальная диагностика миокардиальных мостиков, прежде всего, проводится с ИБС и инфарктом миокарда, поскольку любой приступ загрудинных болей может быть проявлением некроза сердечной мышцы. Также требуется исключить перикардит, миокардит, приобретенные пороки сердца, плеврит, пневмонию, остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберную невралгию.

Необходимость терапии аномального расположения коронарных сосудов остается дискутабельной. В отсутствие симптоматики применение мер коррекции в большинстве наблюдений не оправдано. При наличии болевого симптома, выявлении органических повреждений миокарда используют одну из трех стратегий лечения патологии, разработанных на основе патоморфологии, патогенеза, клинических проявлений:

  • Медикаментозные методы. Считаются первым средством помощи пациентам с ангиографически подтвержденными миокардиальными мостиками. Главной целью является улучшение качества жизни больного, профилактика осложнений, летального исхода. Лекарственная терапия включает применение препаратов, уменьшающих силу и частоту сердечных сокращений. Назначаются бета-блокаторы, устраняющие тахикардию, улучшающие кровенаполнение коронарных артерий во время диастолы, снижающие сократительную способность миокарда. При непереносимости средств этой группы возможно использование блокаторов кальциевых каналов. Введение нитратов нерационально, поскольку они могут провоцировать учащение сердечных сокращений. Медикаментозное лечение проводится на фоне коррекции режима физической активности.
  • Чрескожные эндоваскулярные процедуры. Вопрос о хирургическом вмешательстве ставится только при стойкой невосприимчивости больного к медикаментозной терапии. Оптимальным методом считается стентирование коронарной артерии. Недостатком данной методики является вероятность развития послеоперационных осложнений после нескольких месяцев благополучия – возможно массивное тромбообразование вследствие особенностей кровотока в области имплантата. Определенные сложности представляет постановка стента, что увеличивает риск перфорации коронарной артерии хирургическими инструментами. С учетом этих факторов предпочтение при оперативном лечении аномалии все чаще отдают более радикальным методам.
  • Открытые хирургические вмешательства. Являются приоритетным направлением в терапии осложненных миокардиальных мостиков. Основными вариантами являются открытое коронарное шунтирование и супраартериальная миотомия. В первом случае создание дополнительного пути тока крови обеспечивает восстановление нормальной перфузии и снабжение клеток необходимыми веществами. Вторая операция сводится к рассечению мышечных волокон над коронарной артерией и ее освобождению от сдавливающих тканей. Хирургические манипуляции позволяют устранить ишемию миокарда, предупредить приступы стенокардии, значительно снизить риск инфаркта.

Реабилитация после инвазивного вмешательства направлена на восстановление физического и психологического состояния. Производится перевязки, назначаются антибиотики и обезболивающие средства, проводится профилактика отеков. Выписка после эндоваскулярных манипуляций осуществляется в срок до 5 дней. Продолжительность госпитализации после открытой операции составляет не менее 2 недель.

Для миокардиальных мышечных мостиков нехарактерно развитие тяжелых неотложных состояний. Обычно пациенты в течение всей жизни не подозревают о наличии аномально расположенной артерии сердца. При невыраженной компрессии сосуда прогноз исключительно благоприятный.

Появление признаков ишемии миокарда, ухудшение качества жизни больных требует регулярного наблюдения у специалистов, назначения терапии. Специфическая профилактика патологии не разработана. Общие мероприятия включают ведение здорового образа жизни, правильное питание, регулярное обследование у кардиолога.

Необходимо по возможности исключить чрезмерные психические и физические нагрузки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/myocardial-bridge

Аномалии коронарных артерий: понятие, виды, патофизиология

Пмжа сердца что это

Термин «аномалия коронарной артерии» относится к широкому кругу врожденных аномалий, в том числе к нарушениям их происхождения, течения и структуры эпикардиальных коронарных артерий. По статистике, эти нарушения встречаются менее чем у 1% населения в целом.

Аномалии коронарной артерии зачастую встречаются в совокупности с другими основными врожденными пороками сердца. Данная статья посвящена отдельным аномалиям коронарной артерии (т. е. изолированно при отсутствии других серьезных врожденных пороков сердца).

Клинический интерес к коронарным аномалиям связан для больных взрослого возраста с их случайной связью с внезапной смертью, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью или эндокардитом.

Помимо этого, наличие аномалий коронарной артерии может в отдельных случаях создавать сложности в процессе коронарной ангиографии, процедуры чрескожного коронарного вмешательства, а также операции на коронарной артерии.

Коронарные артерии являются единственными ветвями восходящей аорты, которые снабжают кровью все структуры в полости перикарда. Обычно два устья коронарной артерии располагаются в центре левого и правого (переднего) синусов аортального клапана. Задний синус аортального клапана не содержит коронарного устья и обычно обозначается как некоронарный синус.

Левая коронарная артерия отходит от устья, расположенного в левом коронарном синусе аорты, и после одного начального ствола (левой главной коронарной артерии) переменной длины и размера она переходит в переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии и огибающую ветвь (ОВ) левой коронарной артерии.

ПМЖВ левой коронарной артерия проходит вдоль передней межжелудочковой бороздки, имеет несколько поверхностных (диагональных) и множественных глубоких (перегородочных) перфорирующих ветвей и, как правило, достигает вершины сердца.

У отдельных людей диагональная ветвь может иметь очень проксимальный взлет, так что левая магистраль (ЛМ) дает три вместо двух ветвей. В таком случае дополнительная артерия, возникающая из ЛМ, возникает между ПМЖВ и ОВ коронарными артериями и называется промежуточной коронарной артерией.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии проходит в левом предсердно-желудочковом желобке и обычно имеет 1 или более ответвлений, которые достигают тупого края сердца (тупые края).

ПМЖВ коронарной артерии снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка через ее диагональные ветви, передние две трети межжелудочковой перегородки через ее перегородочные ветви перфоратора и обычно верхушку сердца своими концевыми ветвями. ОВ коронарной артерии подает кровь к боковым и задним стенкам левого желудочка через его тупые краевые ветви.

Правая коронарная (венечная) артерия (ПКА) отходит от устья, расположенного в правом коронарном синусе аорты, и проходит в правом предсердно-желудочковом желобке, чтобы достичь крестца (соединения атриовентрикулярного желобка и задней межжелудочковой борозды) сердца. Она снабжает кровью нижнюю (диафрагмальную) стенку левого желудочка и часто заднюю треть межжелудочковой перегородки, а также свободную стенку правого желудочка через его правые желудочковые (острые краевые) ветви.

Задняя нисходящая ветвь ПКА снабжает кровью заднюю треть межжелудочковой перегородки. Задне-боковая ветвь ПКА обеспечивает кровоснабжение большей части базальной части заднелатеральной стенки левого желудочка.

Артериальное доминирование

Доминирование левой или правой коронарной артерии определяется отхождением атриовентрикулярной узловой артерии в области сердца. Атриовентрикулярный узел артерии отходит от ПКА примерно у 90% населения и ОВ коронарной артерии у остальных 10%.

Из доминантной коронарной артерии также начинается задняя нисходящая коронарная артерию, которая проходит в задней межжелудочковой борозде, она обеспечивает ответвления перегородки перегородки к задней трети межжелудочковой перегородки. У отдельных лиц и ПКА, и ОВ вместе дают начало нисходящей коронарной артерии. В этих случаях коронарная артериальная система называется кодоминантной.

Отсутствие левой главной коронарной артерии с раздельным происхождением коронарных артерий ПМЖВ и ОВ от левого коронарного синуса аорты обнаруживается приблизительно у 1% людей, которые проходят ангиографию, и считается нормальным вариантом.

Кроме того, одна или несколько инфундибулярных (кональных) артерий могут начинаться из отдельного устья в аорте. В других случаях нормального строения сердца сообщалось о 5 отдельных устьях кональной артерии. Небольшие изменения в расположении устья в коронарных синусах аорты наблюдаются достаточно часто и не имеют клинического значения.

Аномалии коронарных артерий

В приведенном ниже списке рассмотрена ​​классификация основных изолированных аномалий коронарных артерий. Как видно, аномалии коронарной артерии могут включать аномалии числа, происхождения и / или течения, терминации или структуры эпикардиальных коронарных артерий.

К нормальные вариантам анатомии относятся следующие варианты:

  • Отдельное происхождение ПМЖВ и ОВ от левого коронарного синуса
  • Незначительные изменения в положении устья в коронарном синусе
  • Отдельное происхождение кональных ветвей

Ненормальные варианты в отношении количества включают в себя следующее:

  • Дублирование ПКА (одиночный или двойной остий)

Аномальное отхождение включает в себя следующее:

  • Отхождение из легочного ствола
  • Отхождение из левого или правого желудочка
  • Отхождение из бронха / внутренней молочной железы / подключичной / правой сонной артерии / безымянной артерии
  • Высокий взлет (более 1 см над синотубулярным соединением)

Аномальное отхождение может заключаться в следующем:

  • Одиночный отросток: (1) от правого коронарного синуса (ПКА продолжается как ОВ и ПМЖВ, ПКА выделяет ЛМ, ПКА выделяет ПМЖВ и ОВ) и (2) от левого коронарного синуса (ЛМ выделяет ПМЖВ, ОВ и ПКА, ОВ продолжается как ПКА, ОВ отдает ПКА, ПМЖВ отдает ПКА)
  • Отхождение ПМЖВ из правого коронарного синуса
  • Отхождение ОВ из правого коронарного синуса
  • Отхождение ПКА из левого коронарного синуса

Аномальные окончания артерий могут включать следующее:

  • Фистулы к правому / левому желудочку
  • Фистулы к правому / левому предсердию
  • Свищи к коронарному синусу

Аномальные коронарные структуры охватывают следующее:

Далее более подробно рассматриваются данные аномалии.

У некоторых людей определенные участки левого желудочка могут иметь более чем одной коронарной артерией. Обнаружены случаи дублирования ПМЖВ коронарной артерии, ОВ коронарной артерии и ПКА.

Двойная передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Двойная ПМЖВ коронарная артерия состоит из одной короткой и другой длинной артерии. Эту аномалию можно классифицировать на несколько различных типов.

В наиболее частой форме (тип I) короткие и длинные коронарные артерии ПМЖВ отходят от нормальной коронарной артерии ПМЖВ. Затем более короткая артерия проходит в передней межжелудочковой борозде и резко обрывается до того, как достигает вершины.

Однако более длинная артерия проходит по передней эпикардиальной поверхности левого желудочка и возвращается к передней межжелудочковой борозде в ее дистальной трети, а после чего продолжается до вершины. Все диагональные ветви происходят от более длинной артерии.

При II типе длинные коронарные артерии ПМЖВ проходят по передней поверхности не левого, а правого желудочка.

В коронарной артерии с двойной ПМЖВ типа III длинная артерия имеет, по меньшей мере, частичное, внутримиокардиальное (мостовое) течение. Отличие от типов I и IIсостоит в том, что перфораторы перегородки возникают из длинной ПМЖВ, а диагонали возникают из короткой ПМЖВ коронарной артерии.

При IV типе короткая коронарная артерия ПМЖВ возникает из коронарной артерии ЛМ, а длинная артерия аномально начинается из ПКА и проходит к левой стороне впереди от правого желудочкового тракта.

В последние годы, с более частым использованием коронарной компьютерной томографической ангиографии (КТ-А), были обнаружены дополнительные варианты двойной ПМЖВ.

 В одном случае был подробно описан вариант типа IV, в котором аномальная длинная ПМЖВ начиналась независимо от правого коронарного синуса и достигла дистальной передней межжелудочковой борозды, проходя через участок crista supraventricularis сетчатки (тип V).

Дубликаты правой коронарной артерии

Дублирование ПКА было зафиксировано как с единичным, так и с двойным устьем в правом коронарном синусе.

 Дублирующие сосуды могут проходить вместе в правом предсердно-желудочковом желобке или иметь отдельные ходы с одним движением по эпикардиальной поверхности правого желудочка.

 Оба кровеносных сосуда дают начало правожелудочковым ветвям, и, как правило, в одном из них начинается задняя нисходящая коронарная артерия.

Нарушения отхождения коронарных артерий с последующим нормальным эпикардиальным течением связаны с аномальным расположением одной или обеих коронарных устий. К ним относятся отхождения ЛМ, ПМЖВ, ОВ или ПКА из легочного ствола.

Также коронарные артерии могут начинаться непосредственно из левого или правого желудочков; бронхиальные, внутренние молочные, подключичные, правые сонные или безымянные артерии; дуга аорты; или нисходящая грудная аорта. Сообщалось о случаях высоком взлете левого или правого коронарного устья, определяемого как расположение устья левой или правой коронарной артерии более чем на 1 см выше синотубулярного соединения.

Одиночная коронарная артерия

Вся система коронарной артерии может происходить из одного устья (одиночного коронарного устья или единственной коронарной артерии) в аорте.

Данное одиночное устье расположено в левом или правом коронарном синусе аорты.

 Когда ЛМ коронарная артерия происходит от проксимальной правой коронарной артерии, или наоборот, аномальная артерия проходит 1 из 4 аберрантных путей для достижения своей надлежащей сосудистой территории.

Одиночные коронарные артерии могут также заключаться в отхождении коронарных артерий ПМЖВ и ОВ от проксимальной ПКА. При таком варианте коронарная артерия ПМЖВ проходит по одному из путей типа A, B или C, а коронарная артерия ОВ – по пути B или D.

ОВ коронарной артерии может также возникать из дистальной ПКА. В данном случае ОВ коронарной артерии является просто продолжением ПКА в заднем предсердно-желудочковом желобке. Всего изучено 20 возможных вариантов нарушений с одной коронарной артерией.

Происхождение от противоположного коронарного синуса

Как левая, так и правая коронарные артерии могут происходить из отдельных устьев, которые расположены в одной и той же, левой либо правой, пазухе аорты. При таких вариантах аномальные сосуды берут 1 из 4 возможных путей для достижения своих соответствующих территорий, подобно тому, что было описано выше для вариантов одиночной коронарной артерии.

При отсутствии врожденных пороков сердца аномальное отхождение коронарных артерий из некоронарного синуса не проиисходит.

Также нормальные коронарные артерии могут иметь внутримиокардиальное течение (т. е. миокардиальный мостик). Данная конкретная аномалия представляет собой переменную длину сосуда и обычно наблюдается в проксимальной части ПМЖВ коронарной артерии.

Основные эпикардиальные коронарные артерии могут аномально оканчиваться в одной из камер сердца, коронарном синусе или легочном стволе и, тем самым приводить к образованию свищей. Такие свищи могут происходить из системы левой коронарной артерии (50-60%), системы правой коронарной артерии (30-40%) или из обоих (2-5%). Большинство свищей (около 90%) поступаают в правое сердце.

Могут происходить случаи как врожденного стеноза, так и атрезии коронарных артерий. Врожденный эпикардиальный стеноз коронарной артерии обычно вызывается мембраной или фиброзным гребнем.

Атрезия коронарной артерии характеризуется наличием в левой или правой аортальной пазухе остаточной ямки, оканчивающейся фиброзной структурой в форме пуповины без открытого просвета.

Атрезия может задействовать отдельные крупные эпикардиальные коронарные артерии. Гипопластические коронарные артерии имеют небольшой диаметр просвета (обычно менее 1 мм) и уменьшенную длину. Последнее часто связано с отсутствием задней нисходящей коронарной артерии.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/anomalii-koronarnyh-arterij-ponyatie-vidy-patofiziologiya/

Маммарокоронарное шунтирование: описание операции, техника проведения, преимущества и недостатки

Пмжа сердца что это

Большинство патологий сердечно-сосудистой системы представляют опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. При неэффективности консервативных методов лечения врач оценивает целесообразность проведения операции.

С целью восстановления кровоснабжения пораженного участка миокарда назначается аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование. Отличие методов заключается в том, что в первом случае создается дополнительный сосуд (в обход пораженного) из собственной вены.

Во время маммарокоронарного шунтирования используется маммарная артерия (внутренняя грудная). Как и любой другой метод лечения, данный способ имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Показания

Под воздействием различных неблагоприятных факторов сужается просвет сосуда, питающего тот или иной участок миокарда. В результате нарушается работа сердечной мышцы и запускается процесс формирования некротических зон. С целью восстановления кровообращения в пораженных участках назначается маммарокоронарное шунтирование.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

  • Ишемическая болезнь сердца. Чаще всего у пациентов выявляется стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Маммарокоронарное шунтирование назначается лицам, которым противопоказано проведение стентирования или ангиопластики.
  • Облитерирующий атеросклероз.
  • Запущенная стенокардия, практически не поддающаяся медикаментозному лечению.
  • Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.
  • Инфаркт миокарда.
  • Ишемический отек легких.
  • Постинфарктная ишемия миокарда.
  • Сужение просвета левой коронарной артерии на 50% и более.
  • Неудачное проведение ангиопластики или стентирования в прошлом.

Это основной список показаний к проведению маммарокоронарного шунтирования. Он может быть расширен по итогам индивидуальной консультации с врачом. Важно понимать, что оценка целесообразности осуществления хирургического вмешательства проводится в каждом конкретном случае. Врач учитывает возраст пациента, общее состояние его здоровья, степень тяжести имеющейся патологии.

Как и любой другой метод оперативного лечения, маммарокоронарное шунтирование имеет ряд ограничений. Основные противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

  • Сердечная недостаточность застойного характера.
  • Диффузное поражение коронарных сосудов.
  • Наличие новообразований злокачественного характера.
  • Рубцовые поражения ткани, которые способствуют резкому снижению фракции выброса левого желудочка (примерно на треть).
  • Почечная недостаточность.
  • Наличие хронических патологий легких неспецифической этиологии.

Стоит отметить, что пожилой возраст не является противопоказанием к проведению операции. Но в этом случае врач должен учитывать все возможные риски.

Преимущества и недостатки

Использование маммарной артерии имеет ряд неоспоримых плюсов. Преимущества шунтирования в этом случае:

  • Данный сосуд отличается повышенной степенью устойчивости к атеросклерозу.
  • Маммарная артерия не имеет клапанов, она не поражается варикозом. Кроме того, у нее довольно большой диаметр, что делает ее идеальной для коронарного шунтирования.
  • Стенки артерии имеют эндотелиальный слой. Он синтезирует простациклин и оксид азота – вещества, которые способствуют соединению тромбоцитов.
  • Внутренняя грудная артерия способна увеличиваться в диаметре, что позволяет увеличить объемы поступающей крови.
  • Значительно улучшается функционирование левого желудочка.
  • Маммарная артерия в качестве шунта более долговечна.
  • Высокий процент выживаемости среди пациентов.
  • Значительно уменьшается риск развития рецидивов.

Недостатком метода является большое отличие в диаметре внутренних грудных и передней межжелудочковой артерий. Маммарокоронарное шунтирование осложняется и тем, что трудно выделить сосуд, который планируется использовать в качестве шунта.

Техника проведения

Если кратко, во время операции проводится реваскуляризация миокарда с созданием дополнительного сообщения между внутренними грудными и коронарными артериями. Левый маммарный сосуд используется для создания анастомоза с этой стороны. Правый же необходим для формирования соединения с передней нисходящей артерией.

Маммарокоронарное шунтирование проводится согласно следующему алгоритму:

  • Врач выполняет срединную стернотомию, то есть обеспечивает доступ к миокарду посредством рассечения мягких тканей.
  • После этого хирург выделяет вены, подкожную клетчатку и выбранную маммарную артерию. Следующим этапом является перевязывание боковых ветвей.
  • В месте отхождения врач зажимает маммарную артерию. Это позволяет предотвратить развитие спазма.
  • Хирург вводит в дистальный конец слабый раствор гидрохлорида папаверина. Затем измеряется показатель свободного кровотока.
  • Конец анастомоза освобождается от окружающих тканей. Затем хирург вскрывает венечную артерию, делая надрез длиной от 4 до 8 мм. Следующим этапом является наложение анастомоза. Врач делает это отдельными швами или одним непрерывным.

Завершающим этапом является ушивание тканей.

Послеоперационный период

Несколько дней после проведения вмешательства пациент пребывает в стационаре, где за ним постоянно наблюдают и регулярно забирают биоматериал на исследование. Первое время показан строгий постельный режим. В этот период назначается прием антибиотиков и обезболивающих препаратов.

В первый же день после операции извлекается дренажная система. Кроме того, кислородная поддержка также прекращается. Обязательным условием является соблюдение диеты.

Через некоторое время пациенту разрешают сидеть, вставать и делать несколько шагов по палате. По мере восстановления физические нагрузки должны увеличиваться, а питание становиться более разнообразным.

В заключение

Маммарокоронарное шунтирование – это метод хирургического вмешательства, в процессе проведения которого создается дополнительный сосуд в обход пораженного. При этом восстанавливается нормальное кровоснабжение миокарда. Во время операции используются маммарные артерии, которые в качестве шунта служат весьма долго.

Источник: https://FB.ru/article/466339/mammarokoronarnoe-shuntirovanie-opisanie-operatsii-tehnika-provedeniya-preimuschestva-i-nedostatki

Анатомия коронарных артерий

Пмжа сердца что это

extra_toc

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению,  существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую.

С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде.

В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка.

Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA)  , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке –  к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия  встречается в 59% случаев.

В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей).

В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца.

Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).           

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит  на левую сторону венечной борозды.

Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм,  диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви.

В 30-37 % случаев здесь отходит третья  ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от   30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей.

Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее.

Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде.

В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка.

В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий.

Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC)  и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. 

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, – crux.

В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки.

Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца. Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения  преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания  мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный – от устья ОВ до 1 ВТК.2. средний – от 1 ВТК до 3 ВТК.3. дистальный – после отхождения  3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие  основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца

3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий.

Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного:  коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный  доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии  изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях.

(Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция  является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.

Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.RAO 30, caudal 25.ОВ, ВТК,  2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.

RAO 30, cranial 20ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.LAO 60, cranial 20.Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).LAO 60, caudal 25.

Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ. 5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция. Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.1. Левая косая  проекция без ангуляции.LAO 60, stright.Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.2. Левая косая с краниальной ангуляцией.LAO 60, cranial 25 .

Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.3. Правая косая без ангуляции.RAO 30, stright.Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.
 

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Источник: https://cardiolog.org/cardiologia/sss/anatomy-coronary15.html

МедПрофилактика
Добавить комментарий