Профилактика бактериального эндокардита

Профилактика бактериального эндокардита

Профилактика бактериального эндокардита

Профилактическое применение антимикробных препаратов

Важной областью профилактического применения антибиотиков является их использование для предупреждения развития бактериального эндокардита. Группы пациентов, у которых необходима профилактика эндокардита, ситуации, в которых она проводится, и режимы профилактического назначения антибиотиков определены специальным комитетом Международного общества по химиотерапии в 1998 г.

Профилактика бактериального эндокардита проводится у пациентов с некоторыми видами врожденной и приобретенной патологии сердца, в том числе перенесших кардиохирургические операции (табл. 36).

Проведение профилактики эндокардита у этих пациентов необходимо при выполнении стоматологических манипуляций, удалении миндалин и аденоидов, при лечебно-диагностических процедурах в гастроэнтерологии, урологии и гинекологии (табл. 37).

Профилактическое применение антибиотиков в перечисленных ситуациях обосновывается тем, что все они сопровождаются возникновением бактериемии, которая может привести к развитию эндокардита.

Таблица 36. Состояния, требующие проведения профилактики бактериального эндокардита

(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Группы повышенного рискаИскусственные клапаны сердца
Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки)
Инфекционный эндокардит в анамнезе
Группы обычного рискаПатология клапанов сердца*:
  • аортальная регургитация,
  • митральная регургитация,
  • аортальный стеноз,
  • пролапс митрального клапана с митральной регургитацией
Врожденные пороки сердца (за исключением дефекта межпредсердной перегородки), не сопровождающиеся цианозом
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

* Риск развития эндокардита при изолированном митральном стенозе является предметом обсуждения.

Таблица 37. Медицинские процедуры, при которых необходима профилактика бактериального эндокардита

(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Анатомическая область Процедуры
ЗубыУдаление зубовМанипуляции на деснахЛюбая манипуляция у пациентов с искусственными клапанами и/или эндокардитом в анамнезе
ВДПТонзиллэктомия, аденоидэктомия
ЖКТБужирование пищевода, операции на пищеводеВнутрипищеводные лазерные процедурыСклеротерапия варикозных вен пищеводаАбдоминальные операции
МВПИнструментальные вмешательства на мочеточнике или почке Биопсия или операции на простате или мочевыводящих путях
Процедуры с противоречивыми данными о риске возникновения эндокардита
ВДПФибробронхоскопияЭндотрахеальная интубация
ЖКТКолоноскопия с биопсией или без нее
Малый тазТрансвагинальная гистероэктомия Физиологические роды*

* При сопутствующей инфекции требуется проведение антибактериальной терапии.

При проведении антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита следует учитывать критерии выбора наиболее оптимального режима, в том числе с учетом аллергологического анамнеза (табл. 38, 39).

Таблица 38. Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита

(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Режим Критерии
МаксимальныйСердечная патология с высоким риском развития эндокардита Манипуляции на ЖКТ или МВП Многократные вмешательства Госпитализированные пациентыОбщий наркоз
МинимальныйСердечная патология с меньшим риском развития эндокардита Стоматологические процедуры Однократное вмешательство Амбулаторные пациентыМестная анестезия

Таблица 39. Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита

(Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

  За 1 ч до процедуры Через 6 ч после процедуры
Минимальный режим
Нет аллергии на пенициллинАмоксициллин – 3,0 г, внНет
Аллергия на пенициллинКлиндамицин – 0,3–0,6 г, внНет
Допустимые модификации:   Дополнительные дозы антибиотика после процедуры   Дополнительное применение аминогликозидов   Парентеральное введение антибиотика
Максимальный режим
Нет аллергии на пенициллинАмпициллин – 2 г, в/в +гентамицин 1,5 мг/кг, в/м, в/вАмоксициллин – 1–1,5 г внутрь
Аллергия на пенициллинВанкомицин 1,0 г, в/в за 1 ч +гентамицин 1,5 мг/кг, в/м, в/вВанкомицин – 1,0 г, в/в(в течение 1 ч)*

* через 12 ч

Copyright © 2000-2007 ANTIBIOTIC.ruРазмещено: 15.05.2004

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac1002.shtml

Источник: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac1002.shtml

Профилактика инфекционного эндокардита в стоматологии

Профилактика бактериального эндокардита

Степаненкова Мария Николаевна

студент, стоматологический факультет, Оренбургский государственный медицинский университет,

Россия, г. Оренбург

Славкина Кристина Владимировна

студент, стоматологический факультет, Оренбургский государственный медицинский университет,

Россия, г. Оренбург

Толкачёв Игорь Михайлович

ассистент, канд. мед. наук, кафедра факультетской терапии и эндокринологии, Оренбургский государственный медицинский университет,

Россия, г. Оренбург

Инфекционный эндокардит – это микробное поражение эндокарда, которое приводит к его структурным изменениям, а также изменениям крупных сосудов и инородных внутрисердечных образований.  Результатом этих изменений является нарушение внутрисердечной гемодинамики с появлением соответствующей клинической картины.

Заболевание распространено по всему миру и регистрируется в различных климатогеографических зонах. Частота встречаемости инфекционного эндокардита составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год. Заболеваемость среди мужчин выше в 1,5-3 раза, чем среди женщин. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет [1, 2].

Как и при любом другом инфекционном заболевании, этиологическим фактором эндокардита являются микроорганизмы.

До начала массового применения антибиотиков чаще всего инфекционной эндокардит вызывался зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), на долю которого приходилось до 90 % случаев заболевания.

Но во второй половине XX века в этиологии эндокардита произошли изменения, повлиявшие на спектр микроорганизмов, которые могли быть его причиной.

Основанием послужило широкое внедрением в клиническую практику антибиотиков, возрастание числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

В настоящее время к микроорганизмам, способным вызывать инфекционный эндокардит, помимо стрептококков (30-40 % от всех случаев), относятся энтерококки, золотистый стафилококк (10-27 %, особенно у инъекционных наркоманов), грамотрицательная микрофлора. На фоне иммунодефицитных состояний развивается инфекционный эндокардит смешанной этиологии, включая патогенные грибы, риккетсии, хламидии, вирусы [2, 3].

Зеленящие стрептококки (негемолитические) входят в состав микробных составляющих полости рта (30-60 % от всей микрофлоры).

Таблица 1.

Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.

ВидОбласть естественного обитанияВызываемые поражения
S. anginosusРотовая полость, кишечник, влагалищеАбсцессы (печень, головной мозг и др.), артриты, сепсис новорожденных
S. mititsРотовая полостьЭндокардиты
S. sanguisРотовая полостьЭндокардиты
S. mutansРотовая полостьЭндокардиты, кариес
S. salivarisРотовая полостьЭндокардиты, кариес (очень редко)
S. vestibularisРотовая полостьЭндокардиты, кариес (очень редко)

Из вышеотмеченного видно, что в большинстве случаев микроорганизмы, служащие причиной развития инфекционного эндокардита, относятся к условнопатогенным, поэтому одного лишь инфицирования и бактериемии недостаточно для поражения клапанов сердца.

Необходимо наличие условий, которые способствуют формированию инфекционного эндокардита. Во-первых, это различные состояния, сопровождающиеся нарушением внутрисердечной гемодинамики.

Во-вторых, это факторы, предрасполагающие к бактериемии, не связанные с поражением сердца и сосудов.

По характеру гемодинамических нарушений выделяют 3 группы риска развития инфекционного эндокардита.

Высокий риск развития заболевания:

  • протезированные сердечные клапаны, в том числе биопротезы и гомо- и аллогенные трансплантаты (самый высокий риск!);
  • инфекционный эндокардит в анамнезе;
  • созданные хирургическим путем аортолегочные шунты (кондуиты);
  • синие комбинированные пороки сердца;
  • остаточные явления после операции на сердце.

Умеренный риск развития заболевания:

  • другая врожденная патология сердца (наличие артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты и т.д.);
  • приобретенная дисфункция клапанов (ревматическое поражение сердца);
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок;
  • первые полгода после операции на сердце без остаточных явлений.

Незначительный риск развития инфекционного эндокардита:

  • пролапс митрального клапана без митральной регургитации и утолщения створок;
  • изолированный вторичный дефект предсердной перегородки типа ostium secundum;
  • хирургическое лечение дефекта предсердной, межжелудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
  • состояние после аортокоронарного шунтирования;
  • физиологические, функциональные сердечные шумы;
  • атеросклероз аорты, коронарных сосудов;
  • перенесенная болезнь Кавасаки или ревматизм без поражения клапанов;
  • наличие имплантированных кардиостимуляторов идефибрилляторов;

Стоматологические вмешательства, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки полости рта, десны, сопровождающиеся кровотечением, могут стать пусковым моментом обострения ряда хронических заболеваний или возникновения новых у пациентов группы риска. При планировании стоматологических вмешательств задачей первостепенной важности является профилактика сердечно-сосудистой патологии, в частности, инфекционного эндокардита [2].

Ротовая полость человека заселена многочисленными микроорганизмами (Streptococcus mutans, St. salivarius, St.sanguis и др.), поэтому любое повреждение сопровождается бактериемией.

При выполнении манипуляций в полости рта микроорганизмы проникают в кровь и, выступая в роли адгезинов, способствуют фиксации на измененном эндокарде.

В целях предупреждения развития бактериемии врачу-стоматологу необходимо помнить о профилактике инфекционного эндокардита главным у пациентов, относящихся к группам риска [3].

Стоматологические процедуры, при которых профилактика инфекционного эндокардита обязательна:

  • экстракция зуба;
  • пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
  • установка стоматологического имплантанта;
  • реимплантация зубов;
  • эндодонтическое лечение;
  • субгингивальная установка антибактериальных нитей и полосок;
  • установка ортодонтических лент;
  • интралигаментарное введение местного анестетика;
  • профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.

В качестве профилактики инфекционного эндокардита применяются антибиотики. При стоматологических вмешательствах показано назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до операции. Препаратами второго ряда, применяющимися при непереносимости амоксициллина или при иных условиях, могут быть клиндамицин (600 мг внутрь), цефалексин (2 г внутрь), азитромицин (500 мг внутрь) [1].

По данным амбулаторных карт, в практике наиболее часто применяются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин) – 63 % и представители группы макролидов (азитромицин) – 37 %. Выбор антибиотика зависит от показаний и противопоказаний.

Было отмечено, что азитромицин более безопасен, чем амоксициллин, поэтому его с осторожностью применяют у детей до 16 лет и беременных женщин. Кроме того, для пациентов с аллергической реакцией на бензилпенициллин (отек Квинке) назначают препараты группы макролидов (азитромицин).

Проанализировав данные, мы зафиксировали то, что пациентам с сопутствующими заболеваниямибыл рекомендован амоксициллин. Это связано с взаимодействием антибиотиков с другими препаратами.

Совместимость азитромицина со средствами иных групп невысокая, поэтому всасываемость и эффект антибиотика может измениться. Амоксициллин, в свою очередь, более независим от применения других препаратов.

Таким образом, личная гигиена и регулярный профессиональный уход являются одной из составляющих профилактики полости рта. Для того, чтобы снизить риск развития бактериемии, пациенту необходимо перед планируемой хирургической операцией по поводу заболеваний сердца и сосудов пройти осмотр у врача-стоматолога.

Исключение очагов острой или хронической инфекции с помощью эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск развития бактериемии.

Установлено, что применение антибиотиков с профилактической целью позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить выздоровление больных, подвергшихся стоматологическому вмешательству.

Список литературы:

  1. Барер Г.М., Зорян Е.В., Агапов В.С. и др. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей; Под Общей ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян. – М.: Литтера,2006. – 568 с.
  2. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика//Инфекция и антимикробная терапия. 2000. – Том 2, № 5.С.149-154.
  3. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464.

Источник: https://sibac.info/journal/student/57/136991

Профилактика бактериального эндокардита

Важной областью профилактического применения антибиотиков является их использование для предупреждения развития бактериального эндокардита. Группы пациентов, у которых необходима профилактика эндокардита, ситуации, в которых она проводится, и режимы профилактического назначения антибиотиков определены специальным комитетом Международного общества по химиотерапии в 1998 г.

Профилактика бактериального эндокардита проводится у пациентов с некоторыми видами врожденной и приобретенной патологии сердца, в том числе перенесших кардиохирургические операции (табл. 36 ).

Проведение профилактики эндокардита у этих пациентов необходимо при выполнении стоматологических манипуляций, удалении миндалин и аденоидов, при лечебно-диагностических процедурах в гастроэнтерологии, урологии и гинекологии (табл. 37 ).

Профилактическое применение антибиотиков в перечисленных ситуациях обосновывается тем, что все они сопровождаются возникновением бактериемии, которая может привести к развитию эндокардита.

Кортикотерапия бактериальных эндокардитов. Прогноз и профилактика при эндокардите

Кортикотерапия не дает особых преимуществ при основном лечении бактериальных эндокардитов; ее можно использовать только для борьбы с анафилактическими явлениями и при наличии токсемии.

Хирургическое лечение применяется в 2 целях:

1) для разрешения клапанных дефектов, обусловленных инфекциями (замена клапанов, сухожильных тяжей и т.д.);

2) для иссечения очагов эндокардита, которые не могли быть стерилизованы при помощи повторных курсов лечения антибиотиками, назначаемыми в форме бактерицидных концентраций.

Распространение хирургических методов. наряду с улучшениями, повлекло за собой и некоторые неприятные последствия: приживание болезнетворных возбудителей на поверхности имплантированных сердечных клапанов.

Прогноз при бактериальных эндокардитах значительно улучшился в результате использования пенициллина, стрептомицина и — в последнее время — полусинтетических пенициллинов, а также и защитной хирургии сердечных клапанов. Несмотря на все это, смертность все же остается в пределах 15—45%, в зависимости от этиологии заболевания.

При острых бактериальных эндокардитах. обусловливаемых золотистым стафилококком, число смертельных исходов доходит до 96% и наилучшие результаты лечения все же не смогли снизить смертность ниже 60%.

С точки зрения смертности. среди причин зависящих от врача, включаются:

1) нераспознавание заболевания — в некоторых случаях до 25%;

2) запаздывание диагноза в такой мере, что появляются осложнения, обусловливающие смерть до начала действенного лечения.

При острых бактериальных эндокардитах оптимальное лечебное действие может быть получено только в случаях, когда противобактериальное лечение начинается спустя самое большее несколько дней после начала заболевания, а при подостром эндокардите — самое большее спустя 2 недели.

Профилактика бактериальных эндокардитов представляет собой императив ввиду опасности локализации возбудителей — главным образом стрептококка — на уже пораженном эндокарде; эти условия создаются главным образом при бактериемиях, которые наблюдаются после лечения эубов.

Флеминг в этих ситуациях рекомендует следующий подход:

а) бензил-пенициллин 1.000.000 ед. за 1 час до извлечения зуба;

б) пенициллин „V» —250 мг каждые 6 часов, начиная с 4 часов после извлечения зуба, в течение 2 дней.

Исключаются случаи. когда:

а) в течение последнего месяца больной лечился пенициллином или же он получал пенициллин для профилактики ревматизма;

б) больной сенсибилизирован к пенициллину и его производным.

Для больных. сенсибилизированных к пенициллину, следует предпочитать:

1) цефалоридин — 1г. внутримышечно, за 1 час перед извлечением зуба;

2) эритромицин — 250 мг (перорально) каждые 6 часов в течение 3 дней или

эритромицин — 500 мг — перорально — за 4 часа перед лечением зуба, а затем по 250 мг — перорально — каждые 6 часов в течение 3 дней.

Профилактика может варьировать в зависимости от области, в которой производится вмешательство: в случае вмешательства в области генитальной или же на протяжении пищеварительного тракта прибегают к антибиотикам, активным в отношении грамотрицательных возбудителей, а при вмешательствах на сердце имеют в виду профилактику инфекций, обусловливаемых золотистым стафилококком; продолжительность профилактического лечения: 1 день перед вмешательством и 3 дня после вмешательства.

Конечно, это лечение основано главным образом на клиническом опыте. но оно настолько необходимо, что следует отказаться от бактериологической скрупулезности, если речь идет о предупреждении еще столь грозного заболевания, какими являются бактериальные эндокардиты.

Оглавление темы «Бактериальный эндокардит. Недостаточность кровообращения»:

Источник: https://heal-cardio.com/2016/01/20/profilaktika-bakterialnogo-jendokardita/

Бактериальный эндокардит: причины, симптомы и лечение

Профилактика бактериального эндокардита

Развитие бактериального эндокардита в основном связывают с другими заболеваниями инфекционного происхождения. Иногда поражение внутренней оболочки сердца причисляется к самостоятельным расстройствам. Развитие болезни может произойти в любом возрасте, даже у детей, при этом важно своевременно начать лечение, чтобы избежать серьезных осложнений.

Бактериальный эндокардит (БЭ) – воспаление эндотелия сердца (внутренней сердечной оболочки), которое часто переходит на клапаны сердца. При тяжелом течении болезни нередко возникает такое осложнение, как порок сердца, который в свою очередь может довести до сердечной недостаточности.

Эндокардит с новолат. endocarditis от др.-греч. ἔνδον “внутри” + καρδία “сердце” + itis “воспаление”. Дословно означает воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда.

По данным энциклопедического словаря Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). – СПб., 1890-1907.

Для обследования больных с подозрением на БЭ используются различные способы диагностики. В первую очередь делается УЗИ сердца, и это исследование при необходимости дополняется бактериальными анализами крови, электрокардиографией, фонокардиографией.

: Бактериальный эндокардит

Статистика по бактериальном эндокардите

  • Годовая заболеваемость составляет 5-7 случаев на 100 000 (Fraimow 2013).
  • В США за год регистрируется от 40 000 до 50 000 новых случаев, при это средняя плата за больницу превышает 120 000 долларов США на одного пациента (Bor 2013).
  • У мужчин развивается чаще, чем у женщин (примерно в 1,5:1 – 2:1) (Moreillon 2010).
  • Внутрибольничная смертность составляет 14-22%, при этом 1-летняя смертность – 20-40% (Gomes 2017).
  • До начала широкого использования антибиотиков и хирургического лечения бактериальный эндокардит являлся почти повсеместным фатальным заболеванием (Aretz 2010, Osman 2013).

Описание

Бактериальный эндокардит может проявляться в различных формах, что немало зависит от характера течения болезни:

  • Острая форма – продолжается несколько недель.
  • Подострая форма – протекает на протяжении 2х-3х месяцев.
  • Хроническая форма – может развиваться несколько лет и при этом довольно сложно поддается терапии.

В зависимости от сопутствующего заболевания различают:

  • Первичный БЭ – определяется при непосредственном поражении сердечных клапанов.
  • Вторичный БЭ – развивается на ранее пораженных клапанах сердца или в результате развития ревматической болезни сердца.

Патофизиология

В нормальном состоянии и при отсутствии повреждений эндотелий клапанов очень устойчив к колонизации и инфекционному поражению циркулирующими с кровью бактериями.

Различные микротравмы, вызванные турбулентным течением, внутрисердечными расстройствами и пр., или хроническими заболеваниями (ревматической болезнью сердца, врожденными пороками сердца, использованием протезных клапанов, ранее пережитый БЭ) могут нанести ущерб эндотелию.

Повреждение эндотелиальной оболочки вызывает формирование на ней тромба из фибрина и тромбоцитов. Микробы могут заселить этот тромб во время переходных эпизодов бактериемии, грибковой инфекции и виремии.

Наиболее распространенные факторы риска:

  1. Заболевание / поврежденное сердца (наибольший риск).
  2. Употребление наркотических веществ.
  3. Низкая иммунная защита.
  4. Плохая гигиена полости рта.
  5. Нозокомиальная инфекция.

Причины

Чаще всего развитию бактериального эндокардита способствуют микроорганизмы, которые с током крови оседают на створках клапанов и поражают их. В основном клиническое значение имеют следующие бактерии:

  • S. aureus (золотистый стафилококк). Наиболее распространенный микроорганизм, вызывающий БЭ. Пациенты обычно болеют выраженнее и быстрее. Сообщается, что уровень смертности при участии этой бактерии достигает 47% (Moreillon 2010, Fraimow, 2013). Может оказывать влияние на нормальные и аномальные клапаны.
  • S. viridans (стрептококк). Способствует только повреждению клапанов. Митральные и аортальные клапаны чаще всего поражаются в случаях БЭ, составляя от 90% до 95% случаев.
  • S. epidermidis (эпидермальный стафилококк). Связанный с пороками, обычно в течение 1 месяца после начала болезни.
  • S. bovis (стрептококк) – более распространенный среди пожилых людей.
  • S. pnuemoniae (пневмококковая инфекция). Острая молниеносно протекающая болезнь. Часто влияет на структуру клапана аорты. Высокий риск развития периваскулярного абсцесса и перикардита.
  • P. aeruginosa (синегнойная палочка).
  • HACEK – Hemophilus spp., Actino-bacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingii. Медленно растущие грамотрицательные бациллы, которые могут потребовать несколько недель, прежде чем они будут обнаружены в культуре. Составляет 1-3% всех случаев БЭ, со средней задержкой в диагностике 1-3 месяца.

: Endocarditis (infective, libman-sacks) – causes, symptoms, treatment & pathology

Симптомы

Бактериальный эндокардит чаще всего развивается атипично (без лихорадки и других системных нарушений): Подобное в основном касается пожилых с ослабленным иммунитетом и людей с эндокардитом правых отделов сердца.

Может развиваться по типу бактериемии или сепсиса по неизвестной причине. Также БЭ нередко связан с молниеносной формой сепсиса и кардиогенным шоком. Такие состояния считаются критическими и требующими немедленного медицинского вмешательства.

Во время объективного осмотра в первую очередь обращают на себя внимание сердечные шумы. Например, в 50% случаев определяются новые шумы, звуки регургитации крови. На раннем этапе развития болезни шумы, как правило, отсутствуют.

У части больных определяется атриовентрикулярная аномальная проводимость сердечных импульсов. Они могут дополняться удлиненным интервалом PR и сердечной блокадой.

Сердечная недостаточность (СН) является осложнением БЭ, но нередко симптомы по типу отеков и одышки первыми определяются при развитии болезни. В частности, СН может возникать из-за клапанного стеноза, клапанной недостаточности, разрыва инфицированного клапана и аномальной работы системы проводимости.

  • Клапанная недостаточность

Считается наиболее распространенным осложнением БЭ. Развивается из-за разрушения клапана в результате разрыва или пенетрации. Также причиной патологического состояния может являться потеря поддержки со стороны хордовых составляющих или клапанного кольца.

Часто это непосредственная причина развития БЭ. Подобные эмболические осложнения могут возникать в любое время на протяжении всего течения БЭ.

Общая распространенность эмболических проявлений составляет от 20% до 50%. После начала лечения антибиотиками подобные риски снижаются, но все же патология может возникнуть.

Факторы, повышающие риск развития тромбоэмболических событий:

  • Определение патологических микроорганизмов по типу S. aureus, Candida и Abiotrophia.
  • Наличие вегетаций более 10 мм.
  • Нарушение работы митрального клапана.

При наличии почечной эмболии может образоваться абсцесс, ишемия и инфаркт, появляются боли в боку, пиурия или гематурия. Подобное состояние нередко путают с простым пиелонефритом, инфекцией мочевыводящих путей или уретеролитиазом.

Инфицирование легочного клапана отмечается у

Источник: https://arrhythmia.center/bakterialnyiy-endokardit-prichinyi-simptomyi-i-lechenie/

Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика бактериального эндокардита

в журнале:
Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. “Мир Медицины” NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999).

О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных.

Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.

9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

  • профилактика ИЭ нативного клапана;
  • профилактика ИЭ протезированного клапана;
  • профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

  • массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
  • состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
  • иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме “эрадикации” (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

  • стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
  • тонзилэктомии, аденоидэктомии;
  • хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
  • склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
  • дилатации мочеточника;
  • хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
  • длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
  • вагинальной гистерэктомии;
  • инфицированных родов;
  • рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

  • не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
  • инъекции локальных анестетиков;
  • введения тимпаностомической трубки;
  • введения эндотрахеальной трубки;
  • бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
  • пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

  • неинфицированной катетеризации уретры;
  • работы кюреткой во влагалище;
  • неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
  • удаления внутриматочных спиралей;
  • стерилизационных процедур;
  • лапароскопии;
  • удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

  • эпизоды ИЭ в анамнезе;
  • имплантированный клапанный протез;
  • врожденные пороки сердца “синего” типа;
  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • коарктацию аорты;
  • ятрогенный аорто-пульмональный шунт
  • и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

  • пролапсом митрального клапана с регургитацней;
  • “чистым” митральным стенозом;
  • трикуспидальным пороком сердца;
  • пульмональным стенозом;
  • асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
  • дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
  • и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
  • минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

  • с пролапсом митрального клапана без регургитации;
  • с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
  • имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
  • с коронарной болезнью сердца;
  • с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
  • перенесших аорто-коронарное шунтирование;
  • имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримииРиск инфекционного эндокардита
высокийумеренныйминммальный
Массивная, длительная+++
Массивная, кратковременная++
Малая, длительная++/-
Малая, кратковременная+

“+” – профилактика показана;”-” – профилактика не показана;

“+/-” – профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

РежимПрепаратРазовая дозаПути введенияСпособ применения
Стандартныйамоксициллин3.0 г
1.5 г
Per os за 1 час до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергииэритромицин стеарат1.0 г
0.5 г
Per osза 2 часa до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапииампициллин2.0 г
1.0 г
в/м (в/в)за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратовклиндамицин300.0 мг
150.0 мг
в/вза 1 час до процедуры
после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактахампициллин +гентамицин

амоксициллин

2.0 г85 мг

1.5 г

в/в
Per os
за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллинуванкомицин +
гентамицин
1.0 г
80 мг
в/вза 1 час до процедуры
и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) – одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний – у 0.

12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным – 2 недель, минимальным – 5 суток после операции.

Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

  • с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии – гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
  • оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
  • с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
  • с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

  • после имплантации двух клапанов;
  • при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

  • после имплантации одного клапана;
  • не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки – 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ – возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения – возможен у больных:

  • с длительностью заболевания более 6 месяцев;
  • при остром или подостром течении ИЭ;
  • с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB более 90 мг %;
  • с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Ссылки:

(1) Delahaye F., Rial М.О., de Gevigney G., Ecxord R. et al. A Critical Appraisol of the Quality of the Management of Infection Endocorditis // Journal of the American College of Cardiology. – 1999.

– Vol. 33. – N3. – P. 788-793. (2) Dajoni A.S., Bisno A.L, Chung K.S. et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recommendations of the American Heart Assotiation // JAMA. – 1990. – Vol. 264. – P. 2919.

(3) Durak D.T. Prevention of Infective Endocarditis // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 332.

Источник: https://medi.ru/info/2235/

МедПрофилактика
Добавить комментарий