Режимы экс

Режимы электрокардиостимуляции (ЭКС) и их кодирование

Режимы экс

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия.

Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS.

«Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса.

Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы.

Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп.

/мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца.

Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить ЭКС в режиме «по требованию». Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках.

Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий, а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках.

Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

Первая буква обозначает камеру или камеры сердца, которые подвергаются стимуляции: А – предсердия, V – желудочки, D (dual – двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition – ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.

) – указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D – указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка.

Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

Четвертая буква – R (rate response – частотный ответ, частотная адаптация.) – используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

а – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой (отведения I, II, III). Высокоамплитудные стимулы предшествуют каждому желудочковому комплексу. Можно видеть зубцы Р, диссоциирующие с желудочковыми комплексами. б – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой у пациента с АВ-блокадой I степени.

Первые 3 стимула попадают в рефрактерный период и являются неэффективными, 4-й стимул вызывает преждевременную деполяризацию.

Примеры нарушения функции чувствительности: а – нарушение функции чувствительности в кардиостимуляторе, работающем в режиме «по требованию». 1, 3, 5 и 7-й стимулы «захватывают» желудочки, тогда как 2, 4, 6 и 8-й стимулы попадают на зубцы Т спонтанных желудочковых комплексов;

b – нарушение функции чувствительности, приводящее к тому, что в 6-м желудочковом комплексе стимул совпадает по времени с зубцом Т и вызывает ФЖ.

Стимуляция желудочков в режиме «по требованию». Стимуляция ингибируется синусовыми комплексами (2-й и 4-й комплексы), 6-й комплекс является сливным. Непосредственно перед стимулом можно видеть зубец Р. Получилось так, что синусовый узел сработал в тот момент, когда стимулятор уже получил команду генерировать собственный стимул, и желудочки активировались обоими импульсами – от синусового узла и от стимулятора.

Сливные комплексы не следует путать с признаками нарушения функции стимуляции.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “Лечение аритмий сердца”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/regimi_raboti_kardiostimuliatora.html

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается, при тахикардии, если человек умер

Режимы экс

Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, как долго работает кардиостимулятор, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

  • отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
  • если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
  • двухкамерный кардиостимулятор посылает импульс к предсердию и правому желудочку, трехкамерный – правому и левому желудочку, правому предсердию;
  • частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
  • электрод передает импульс сердцу от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к.

заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача.

По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения.

Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

Например, при тахикардии кардиостимулятор работает на нормализацию сердечного ритма и включается только когда диагностирует аномальный ритм. А как работает двухкамерный стимулятор в каждый конкретный момент, сможет сказать не каждый врач (если только на программаторе) – по крайней мере, на ЭКГ видно только факт работы или ожидания.

ЭКГ при кардиостимуляторе

Электрокардиограмма (ЭКГ) существенно меняется при наличии кардиостимулятора. ЭКС меняет форму комплексов ЭКГ: могут маскироваться ишемические изменения и инфаркт миокарда. При этом современные ИВР работают по требованию, а потому отсутствие признаков работы кардиостимулятора на ЭКГ еще не означает, что ЭКС сломан.

Наличие в течение длительного времени ЭКС с правожелудочковой стимуляцией меняет форму собственных комплексов ЭКГ, что иногда может восприниматься как ишемические изменения. Этот феномен называется синдромом Шатье. В медицинской практике подозрения на инфаркт, ишемию у пациентов с ИВР подтверждается другими методами обследования.

Гораздо сложнее вопрос, как работает кардиостимулятор, когда человек уже умер – в этом случае аппарат может продолжать посылать импульсы к уже неработящему сердцу.

Правда, здесь нужно понимать, что никакой ЭКС не может запустить неработающее сердце: стимулятор – генератор электрических импульсов, но для их срабатывания нужно нормальное питание кровью мышц сердца (через кровеносные сосуды) и нормальное же состояние самих мышц. Пару обсуждений на эту тему:

И, что более интересно, описание того, как проходит жизнь с ЭКС:

Какие режимы работы бывают у кардиостимулятора

У кардиостимулятора может быть несколько режимов работы:

  • DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
  • DDDR — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией;
  • AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
  • AAIR — однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
  • VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
  • VVIR — однокамерная желудочковая стимуляция с частотной адаптацией.

Также некоторые модели ЭКС имеют специальные режимы работы и могут, например, отчасти предупреждать приступы аритмий (принудительное учащение ритма относительно собственной ЧСС – overdrive pacing).

Расшифровать доступные конкретной модели ЭКС режимы работы достаточно просто – по буквенному обозначению:

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), А — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек).

Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D – аналогично, 0 – управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камер.

Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещаемый), Т — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них. Буква R в четырехбуквенном обозначении означает частотную адаптацию.

Встречаются четырех- и пятибуквенные обозначения режимов работы, в которых четвертая буква обозначает характер программирования: Р — простое программирование частоты и/или выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д.

, О – отсутствие программируемости).

Пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию: В — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи).

Источники: Википедия и Lekmed.ru

Источник: https://ivr-lv.ru/eks/kak-rabotaet-kardiostimulyator/

Холтеровское мониторирование пациентов со стимулятором. Часть 1: особенности заключения. Лекция для врачей

Режимы экс

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 9 декабря 2019

Лекция для врачей “Холтеровское мониторирование пациентов со стимулятором. Часть 1: особенности заключения”. Лекцию проводят профессор д.м.н. Тихоненко В.М., Ривин А.Е.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Какие особенности в оценке данных холтеровского мониторирования у больных со стимулятором?
  • Чем отличается заключение по холтеровскому мониторированию у этих пациентов?
  • Что делать, когда мы не знаем названия выявленного феномена?
  • Разбор случаев и примеры заключений
  • Нужно ли холтеровское мониторирование у больных со стимулятором (современные кардиостимуляторы имеют уже встроенную холтеровскую функцию)?
    • Ответ. Нужно для всех пациентов
  • Стимулятор может записать только то, что видит
  • Однокамерные ЭКС. Режимы. Код NBG
  • Тайминг однокамерного ЭКС

  • Тайминг двухкамерного ЭКС
  • Автоматическое переключение режимов ЭКС

  • Интервалы стимуляции. Базовый интервал стимуляции – интервал между двумя подряд идущими стимулированными событиями в дневное время, при нахождении пациента в покое. В режиме DDD и AAI базовый интервал определяется между двумя подряд идущими предсердными стимулами. В режиме VVI между двумя подряд идущими желудочковыми стимулами
  • Суточной график ЧСС. Дневная и ночная базовая частота стимуляции

  • Современные мониторы позволяют не только выделять стимул, но и оценивать его амплитуду «вектор»
  • В заключении отражается дополнительная характеристика пациента – наличие стимулятора
    • Установлен стимулятор (функционирующий) в режиме DDD (DDDR, AAI, AAIR, VVI, VVIR) с базовой частотой ** ударов в минуту (ночная частота – ** ударов в минуту)
    • Атриовентрикулярная задержка *** мс (с изменением от *** до *** мс).
  • Особенности ХМ у больных со стимуляторами
  • В описание ритма сердца добавляются ритмы стимулятора
    • Ритм предсердной стимуляции (предсердная стимуляция)
    • Ритм двухкамерной стимуляции (двухкамерная стимуляция)
    • Ритм желудочковой стимуляции (желудочковая стимуляция)
    • Ритм Р-синхронизированной стимуляции желудочков
  • Желудочковая стимуляция, ритм
  • В описание ритма сердца добавляются ритмы стимулятора
    • Желудочковая стимуляция на фоне фибрилляции предсердий (предсердного ритма)
    • Синусовый ритм (предсердный ритм) с Р-синхронизированной стимуляцией желудочков
    • Переходы с собственного ритма на ритм стимулятора довольно часты и описываются в Заключении с указанием условий, при которых возникает свой или стимулированный ритм, например:
      • При нагрузке – в основном регистрируются собственные сокращения, в покое – двухкамерная стимуляция
  • Какой режим стимуляции (больной 75л.)?
  • Больной Д, 75 лет. Установлен стимулятор, функционирующий в режиме DDD с базовой частотой 60 в минуту. А\в задержка более 220 мс.В течение суток регистрируется ритм предсердной стимуляции с ЧСС 60 в мин.
  • Алгоритм оценки ЭКГ у пациентов с ЭКС

  • Оценка эффективности захвата

  • Детекция
    • Гиперсенсинг (гипердетекция)
  • Детекция
    • Гиперсенсинг (гипердетекция, чрезмерно высокая чувствительность) характеризуется «гиперстимуляцией» – паузы!
    • Гипосенсинг (гиподетекция, чрезмерно низкая чувствительность) характеризуется «гиперстимуляцией» – несвоевременность!
  • Нарушения в работе ЭКС. Всего ТРИ варианта!
    • 1. Отсутствие захвата
    • 2. Гиперсенсинг
    • 3. Гипосенсинг
  • Есть ли нарушение стимуляции?
  • При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение может добираться до электрода в правом желудочке более 100 мс.
  • На первом месте также описываются и аритмии стимулятора:
    • Эхо-комплексы
    • Тахикардия стимулятора
    • С указанием условий, в которых они возникают и их числа и характеристик (частоты в пароксизме, длительности…).
  • Далее описываются собственные аритмии. Отдельно отмечаются их взаимодействие со стимулятором:
      • Предсердные экстрасистолы с Р-синхронизированной стимуляцией желудочков
      • Комплексы предсердной стимуляции в виде бигеминии за счет гипосенсинга синусовых Р-зубцов
    • При отсутствии общепринятого названия следует давать описательное.
  • Что за аритмия?
    • 1. Желудочковая тахикардия
    • 2. Тахикардия стимулятора
  • Больной Д, 75 лет. Установлен стимулятор, функционирующий в режиме DDD с базовой частотой 60 в минуту. А\в задержка 270 мс.
    • В течение суток регистрируется ритм предсердной стимуляции с ЧСС 60 в мин
    • Выявлены нарушения стимуляции в виде эпизодов гипосенсинга предсердных эктопических сокращений в количестве 60 в сутки.
    • Зарегистрировано 5 эпизодов тахикардии стимулятора с частотой 125 в мин. длительностью от 4 до 8 с.
  • Не стоит стесняться описать в заключении эффективное функционирование стимулятора
    • Купирование пауз
    • Купирование пароксизмов тахикардии
  • Купирование пароксизма желудочковой тахикардии частой стимуляцией
  • Отметите ли вы в заключении такую аритмию?
    • 1. Да
    • 2. Нет, это нормальное срабатывание стимулятора
  • Что за аритмия?
    • 1. Реципрокный комплекс
    • 2. Предсердная экстрасистола
  • • Больной Д, 75 лет. Установлен стимулятор, функционирующий в режиме DDD с базовой частотой 60 в минуту. А\в задержка 270 мс
    • В течение суток регистрируется ритм предсердной стимуляции с ЧСС 60 в мин.
    • Выявлены нарушения стимуляции в виде эпизодов гипосенсинга предсердных эктопических сокращений в количестве 60 в сутки.
    • Зарегистрировано 5 эпизодов тахикардии стимулятора с частотой 125 в мин. длительностью от 4 до 8 с
    • За сутки выявлено 10 одиночных желудочковых и 34 одиночных предсердных экстрасистол
  • Отклонения от стандартного тайминга, вызванные различными алгоритмами ЭКС
    • Алгоритмы:
      • 1. тестовые
      • 2. страховочные (безопасности)
      • 3. Терапевтические
      • 4. снижающие стимуляцию
  • Отклонения от стандартного тайминга. Автоматическое определение порогов стимуляции. Страховочная желудочковая стимуляция
  • Отклонения от стандартного тайминга
    • Тестовые алгоритмами МИ НГЗ
    • Определение порогов стимуляции
    • Характеризуются искусственностью, периодичностью, структурой, повторяемостью артефактов
  • Отклонения от стандартного тайминга
    • Наблюдается серия групповых стимулированных желудочковых комплексов с правильной периодичностью (3 стимулированных + 1 псевдосливной комплекс). Всего 4 серии за сутки. Предположительно работа тестового алгоритма. Жалоб пациента не зафиксировано.
  • Отклонения от стандартного тайминга. Страховочные алгоритмы. Служат для гарантии захвата при обнаружении признаков нарушения детекции или захвата, а также при проведении тестов.Характеризуются укороченной АВ-задержкой и/или наличием дополнительного стимула в цикле
  • После каждой предсердной экстрасистолы резко ускоряется ритм двухкамерной стимуляции – якобы для предупреждения фибрилляции предсердий, что приводит к выраженной тахикардии (особенно, ночью), а пароксизмы продолжаются (Кон-н, 73).
  • Эпизоды, связанные с работой стандартных алгоритмов стимулятора можно не описывать, если они не сопровождаются неприятными ощущениями и Вы точно знаете, что это проявление запрограммированного алгоритма
    • При любых сомнениях выявленный «феномен» необходимо описать (и показать) в заключении
  • Оценка ишемических изменены при наличии стимулятора
    • При предсердной стимуляции – без ограничений
    • При желудочковой:
      • Невозможна в комплексах желудочковой стимуляции и сливных
      • С осторожностью – в наджелудочковых (с-м Шатерье)
  • Даже в узких комплексах наблюдается изменения конечной части желудочкового комплекса (ST-T)
  • Есть ли ишемические изменения ЭКГ?
    • 1. Нет
    • 2. Оценка невозможна на фоне стимулятора
    • 3. Трудно оценить на фоне рубцовых изменений
  • Больной Д, 75 лет. Установлен стимулятор, функционирующий в режиме DDD с базовой частотой 60 в минуту. А\в задержка 270 мс.
    • В течение суток регистрируется ритм предсердной стимуляции с ЧСС 60 в мин.
    • Выявлены нарушения стимуляции в виде эпизодов гипосенсинга предсердных эктопических сокращений в количестве 60 в сутки.
    • Зарегистрировано 5 эпизодов тахикардии стимулятора с частотой 125 в мин. длительностью от 4 до 8 с.
    • За сутки выявлено 10 одиночных желудочковых и 34 одиночных предсердных экстрасистол
    • Прирост ЧСС в ответ на нагрузку отсутствует – ЧСС 60 в мин как во сне, так и при интенсивных нагрузках, что следует расценить как хронотропную недостаточность
    • Транзиторные ишемические изменения ЭКГ не выявлены

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз” М.В. Медведев
“Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю” М.В. Медведев
“Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности” М.В. Медведев
“Основы допплерографии в акушерстве” М.

В. Медведев
“Основы объемной эхографии в акушерстве” М.В. Медведев
“Основы ультразвуковой фетометрии” М.В. Медведев
“Основы ультразвуковой фетометрии” М.В. Медведев
“Основы эхокардиографии плода” автор М.В. Медведев
“Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография” автор М.В.

Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Магазин медкниги с доставкой по Москве и СНГ

  • Книга содержит сведения об использовании метода СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии, выявления гипертонии белого халата и скрытой артериальной гипертонии. В издании проанализированы преимущества и ограничения подробного анализа результатов СМАД, описаны актуальные характеристики суточного профиля артериального давления. Отдельная глава посвящена сравнительной характеристике СМАД и метода самоконтроля артериального давления.
  • В издании проанализированы преимущества и ограничения подробного анализа результатов СМАД, описаны актуальные характеристики суточного профиля артериального давления. Отдельная глава посвящена сравнительной характеристике СМАД и метода самоконтроля артериального давления.
  • Показали наиболее часто встречающиеся ошибки при интерпретации холтеровской регистрации и проанализировали причины их возникновения. Отдельные главы книги посвящены также нормальным показателям холтеровского мониторирования и принципам оформления заключения.
  • Представлены критерии нормальной электрокардиограммы, показателей вариабельности ритма сердца, оценки поздних потенциалов желудочков, особенности суточной динамики интервала QT при ХМ. В разделе частной патологии показана диагностическая ценность ХМ при обследовании больных с бради­ и тахиаритмиями, синкопальными состояниями и другими заболеваниями.

Источник: https://shopdon.ru/blog/kholterovskoe-monitorirovanie-patsientov-so-stimulyatorom-chast-1-osobennosti-zaklyucheniya/

Электрокардиостимуляция (ЭКС)

Режимы экс

extra_toc

Основы

Неактивный кожный электрод

Режимы ЭКС

Предсердная стимуляция

Желудочковая стимуляция

Двухкамерная стимуляция

«Перекрывающая» ЭКС

Проблемы при проведении ЭКС

Удаление электродов для ЭКС

Предсердная ЭКГ

Как известно, оптимальные условия для достижения максимального сердечного выброса в ближайшем послеоперационном периоде – это ЧСС 90/мин и синусовый ритм. Но у пациентов часто наблюдаются нарушения ритма (причины аритмий приведены на в статье Нарушения ритма в послеоперационном периоде), и для оптимизации ритма и ЧСС зачастую необходимо проведение ЭКС.

Основы

В зависимости от типа операции и характера ритма у пациента хирург может подшить к эпикарду желудочков различное число электродов для временной ЭКС.

Предсердные электроды (один или два) могут подшиваться к ушку правого предсердия или к месту канюляции предсердия. Желудочковые электроды (один или два) могут подшиваться к эпикарду правого (или иногда левого) желудочка.

Оба набора электродов выводятся на кожу сбоку от мечевидного отростка грудины или в яремной вырезке и закрепляются швом.

Во многих кардиохирургических центрах принято выводить предсердные электроды справа от грудины, а желудочковые – слева от мечевидного отростка. В любом случае следует следовать порядку, установленному в вашем отделении.

У пациентов с постоянной формой МА в дооперационном периоде подшивать предсердные электроды нецелесообразно, поскольку возможность эффективной предсердной стимуляции у них маловероятна.

Некоторые хирурги предпочитают вообще не подшивать электродов, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с кровотечением, если сразу же после ИК у пациента нет брадикардии или АВ-блокады.

Если у пациента брадикардия без нарушения АВ-проведения, некоторые хирурги устанавливают только предсердные электроды, другие у всех пациентов устанавливают только желудочные электроды, третьи полагаются на атропин и изопреналин.

Тем не менее, следует помнить, что у всех пациентов после протезирования клапанов следует устанавливать желудочковые электроды, вследствие высокого риска полной блокады сердца в ближайшем послеоперационном периоде.

Неактивный кожный электрод

Для электростимуляции какой-либо камеры сердца требуется два электрода: активный и пассивный. Если хирург подшил только один униполярный электрод (чтобы уменьшить риск кровотечения при удалении электродов), то он и будет активным. Значит, вам необходимо создать пассивный.

В неотложной ситуации следует ввести в кожу пациента, например, на его плече, зеленую иглу, подсоединить к ней электрод и подключить его к кардиостимулятору. Кроме того, в кожу можно ввести эпикардиальный электрод, чтобы его контактная поверхность находилась в коже, сломать иглу и подсоединить ее к кардиостимулятору.

Этот наружный пассивный электрод можно использовать дл предсердной и желудочковой стимуляции.

Режимы ЭКС

Можно проводить электростимуляцию предсердий, желудочков или обеих камер. Стимуляция может быть принудительной, или асинхронной (на нее не влияет наличие собственного ритма), или проводиться по требованию (demand). Стимуляция по требованию означает, что кардиостимулятор воспринимает собственные потенциалы действия сердца пациента.

В предустановленных пределах эти потенциалы могут подавлять стимулы устройства, так что периоды ЭКС могут перемежаться собственными сокращениями сердца пациента.

Последовательная стимуляция означает, что проводится стимуляция предсердий и желудочков с определенным интервалом, что позволяет синхронизировать их сокращения и оптимизировать сердечный выброс, как при синусовом ритме. Ниже приведен список режимов ЭКС.

Название режима представляет собой аббревиатуру из трех букв:

I – Стимулируемая камера

II – Камера, возбуждение которой регистрируется устройством

III – Ответ на стимуляцию

А – Предсердие

V – Желудочек

D – Две камеры (предсердие и желудочек)

D – Двойной эффект в ответ на стимуляцию (подавление или стимуляция)

I – Подавление стимуляции

0 – Отсутствие влияния на стимуляцию

Режимы ЭКС

I

II

III

Описание

Показания

A

0

0

Асинхронная предсердная стимуляция

Синусовая брадикардия

A

A

I

Предсердная стимуляция по требованию

Синусовая брадикардия

V

0

0

Асинхронная желудочковая стимуляция

НЕТ!

V

V

I

Желудочковая стимуляция по требованию

АВ-блокада

D

0

0

Асинхронная двухкамерная стимуляция

НЕТ!

D

V

I

Двухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для желудочков

Подходит для большинства брадиаритмий

D

D

D

Двухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков

Подходит для большинства брадиаритмий

Предсердная стимуляция

А00: Асинхронная предсердная стимуляция – используется редко.

AAI: Предсердная стимуляция по требованию.

Для эффективной предсердной стимуляции необходимо нормальное АВ-проведение. Неэффективна при МА или трепетании предсердий. Амплитуда стимуляции – 5-20 мА.

Показания

  • Синусовая брадикардия
  • Узловая брадикардия
  • Подавление предсердных или желудочковых экстрасистол. Для этого следует проводить ЭКС с несколько более высокой частотой
  • Купирование наджелудочковой и узловой тахикардии, а также трепетания предсердий можно купировать с помощью «перекрывающей» ЭКС (см. ниже).

Желудочковая стимуляция

V00: Асинхронная желудочковая стимуляция. Не используется вследствие риска развития ФЖ. ФЖ развивается, когда спайк стимулятора совпадает с зубцом Т собственного ритма.

VVI: Желудочковая стимуляция по требованию.

Для эффективной желудочковой стимуляции установите амплитуду стимуляции на уровне 5-20 мА. Желудочковая стимуляция значительно менее эффективна в отношении сердечного выброса по сравнению с предсердной или двухкамерной стимуляцией, вследствие отсутствия предсердной подкачки при синхронизированных предсердно-желудочковых сокращениях.

Двухкамерная стимуляция

D00: Асинхронная двухкамерная стимуляция. Не применяется, как и V00.

DVI: Двухкамерная стимуляция, асинхронная для предсердий и по требованию для желудочков.

DDD: Двухкамерная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков.

Для эффективной двухкамерной стимуляции необходимы предсердные и желудочковые электроды; наличие нормального АВ-проведения при этом условии не обязательно. Двухкамерная стимуляция более эффективна, чем желудочковая, поскольку сохраняется синхронизм сокращений предсердий и желудочков.

Это приобретает особую важность у тяжелых пациентов со сниженной функцией желудочков, поскольку в этих случаях сокращение предсердий обусловливает до 30% сердечного выброса.

Тем не менее, такая ЭКС менее эффективна для поддержания сердечного выброса, чем предсердная стимуляция, поскольку при стимуляции желудочков сокращение начинается из нефизиологичного очага. Амплитуда стимуляции для предсердий и желудочков обычно находится в пределах 5-20 мА.

Интервал PR обычно устанавливается на уровне 150 мс: удлинение этого интервала может несколько увеличить сердечный выброс за счет увеличения времени наполнения желудочков.

«Перекрывающая» ЭКС

Этот вид стимуляции иногда используется для лечения наджелудочковой тахикардии. Установите порог стимуляции на максимальный уровень (20 мА), а частоту сокращения предсердий – на 20 выше, чем реальная предсердная частота. При достижении захвата одним нажатием кнопки выключите стимулятор. При этом может восстановиться синусовый ритм.

Невозможно навязать ритм – отсутствие спайков стимулятора

Возможно, слишком низка амплитуда стимуляции. Увеличьте силу тока. Может отсутствовать контакт электродов с миокардом, может происходить короткое замыкание электродов, электроды или контакты кардиостимулятора могут быть неисправны, заряд батареи кардиостимулятора может быть истощен.

Поменяйте местами электроды. Замените шнур ЭКС и сам кардиостимулятор. Создайте кожный электрод (см. Неактивный кожный электрод) и попытайтесь навязать ритм, используя его в качестве пассивного электрода, а каждый эпикардиальный электрод поочередно – в качестве активного.

Амплитуда кривой ЭКГ на мониторе может быть недостаточной, чтобы зарегистрировать спайки. Выберите другое отведение для мониторинга или увеличьте масштаб. Для кардиостимуляции у пациента, зависимого от внешнего водителя ритма, используйте чрезвенозный электрод для временной ЭКС.

В неотложных случаях используйте наружные электроды для ЭКС.

Невозможно навязать ритм – спайки стимулятора регистрируются

Электроды могут контактировать с зоной миокарда с высоким порогом возбуждения. Кроме того, может нарушаться сам контакт электродов с миокардом. При МА предсердная стимуляция будет неэффективной. Увеличьте амплитуду стимуляции до максимума, попробуйте поменять электроды или создайте кожный пассивный электрод. Примените другой режим стимуляции.

Возрастающий порог стимуляции

У пациентов, которым необходимо проведение эпикардиальной ЭКС в течение более чем 24 часов, важно регулярно проверять порог стимуляции. Это делается при постепенном снижении амплитуды стимулов, пока не исчезнет захват стимуляции.

Минимальная амплитуда перед исчезновением захвата называется порогом стимуляции. Порог увеличивается вследствие отека и травмы миокарда, гематомы в месте контакта электрода с сердцем.

У пациентов, зависимых от ЭКС, рассмотрите необходимость проведения временной чрезвенозной ЭКС или установки постоянной системы ЭКС.

Гиперчувствительность

Если кардиостимулятор воспринимает волны и зубцы f при МА и трепетании предсердий или зубцы Т, то это приводит к подавлению стимуляции по требованию при работе в режиме VVI. Увеличьте порог чувствительности или поменяйте режим стимуляции.

Конкуренция с собственным ритмом пациента

Электростимуляция может привести к катастрофическому снижению сердечного выброса, если вступает в конкуренцию и нарушает собственный ритм пациента. Переключитесь из асинхронного режима в режим стимуляции по требованию, или же совсем выключите кардиостимулятор.

Удаление электродов для ЭКС

Когда у пациента исчезает потребность в ЭКС (обычно на 3-ий день после операции), то электроды для ЭКС можно удалить. В большинстве отделений эта процедура проводится при наличии свободной операционной (т.е. в рабочие часы), поскольку может развиться кровотечение.

При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть < 3,0. Перед удалением электродов следует отключить гепарин, чтобы АВСК было < 50 с. Пациент должен находиться в лежачем положении. Следует развязать электроды и снять фиксирующий шов.

Затем необходимо крепко захватить электроды и осторожно вытянуть их наружу. При возникновении значительного сопротивления отрежьте электрод на уровне кожи. Иногда удаление электродов вызывает кровотечение.

Если у пациента после удаления электродов развивается гипотензия, следует заподозрить тампонаду сердца.

Предсердная ЭКГ

Если прикрепить предсердный электрод к отведениям от двух рук стандартной ЭКГ (отведение от ноги остается на своем традиционном месте), то в отведении I можно зарегистрировать кривую электрической активности предсердия (ЭАП). Эта кривая используется для диагностики предсердных аритмий.

Источник: https://cardiolog.org/cardiohirurgia/it-v-cardioxirurgii/ecs.html

МедПрофилактика
Добавить комментарий