Внутрисердечный тромбоз

Признаки внутрисердечного тромбоза, клиническая картина, диагностика, исследования

Внутрисердечный тромбоз

Распознавание подвижных тромбов в левом предсердии может быть связано с определенными сложностями. В анамнезе таких больных обычно отмечаются чистый митральный стеноз или комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.

Больные нередко указывают на имевшие ранее место приступы головокружения, потери сознания, с которыми они нередко попадали в больничное учреждение.

Закрытие левого предсердно-желудочкового отверстия вызывает своеобразную клиническую картину криза: потеря сознания, цианоз или, наоборот, бледность кожных покровов, одышка, а иногда и удушье, тахикардия, уменьшение наполнения пульса вплоть до его исчезновения, снижение артериального давления. Н.Д.

Стражеско, Е.М. Тареев отмечали характерное для таких приступов несоответствие между бурной деятельностью сердца и исчезновением пульса. Приступы нередко сопровождаются отеком легких.

С помощью аускулыации сердца можно обнаружить изменение тонов сердца при перемене положения тела.

В. Йонаш отмечал при этом характерную боль в области сердца, подобную боли при недостаточности венечного кровообращения, трупную бледность пальцев и акроцианоз. В далеко зашедших случаях может развиться гангрена пальцев, ушных мочек и других акральных частей тела. Иногда наступает внезапная смерть.

Клиника неподвижных тромбов левого предсердия очень скудна.

Их диагностика при митральном стенозе может базироваться на внезапном появлении быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения, выражающейся в одышке, тахикардии, значительных застойных явлениях, плохо поддающихся терапии сердечными гликозидами. 3. С.

Баркаган указывает, что даже при пристеночных тромбах в левом предсердии у больных могут быть кризы, аналогичные возникающим при подвижном тромбе. Их появление автор связывает со своеобразным рефлексом в результате раздражения тромбами интерорецепторов ушка предсердия.

Все же подобные кризы, по мнению Е.И. Чазова, характерны в основном для подвижных тромбов.

Тромбоз левого ушка характеризуется длительным митральным стенозом, мерцательной аритмией, афоничностью порока, незначительным застоем в малом круге кровообращения, симптомом втянутого ушка, выявляемом при рентгенологическом исследовании.

Во всех случаях подтверждением внутрисердечного тромбоза является возникновение тромбоэмболических осложнений на периферии.

Диагностика внутрисердечного тромбоза правых полостей сердца основана прежде всего на выявлении симптомов выраженного застоя в большом круге кровообращения. Однако такая клиническая картина может наблюдаться при тяжелой декомпенсации и без тромбоза.

Диагностика в определенной степени облегчается при внезапном появлении грубого систолического шума над легочной артерией или при появлении тромбоэмболических осложнений. Все же в большинстве случаев, как указывает Е.И.

Чазов, внутрисердечный тромбоз правых областей сердца обнаруживается на секции.

При инфаркте миокарда возникают еще большие трудности в распознавании пристеночного тромбоза, так как само заболевание часто протекает довольно тяжело и сопровождается теми же симптомами, что и подвижный тромб.

Предполагать развитие тромбоза в полостях сердца после инфаркта миокарда можно лишь по некоторым косвенным признакам. Прежде всего это случаи, осложненные эндокардитом, который обычно протекает по типу тромбоэндокардита.

При развитии внутрисердечного тромбоза течение инфаркта миокарда тяжелое, затяжное, появляются новые очаги ишемии и некроза, длительно сохраняется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, появляется субфебрильная температура, повышенное содержание ферментов в сыворотке крови.

Кроме того, развивается недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению сердечными гликозидами, тахикардия, одышка, резкая слабость, ночные обильные поты, иктеричность склер.

В некоторых случаях температура гектического характера и вес течение, напоминает септическое состояние, хотя антибиотики не дают положительного эффекта. Характерен также выслушивающийся грубый систолический шум над верхушкой.

Появление на фоне этих симптомов признаков аневризмы сердца или тромбоэмболических осложнений делает диагноз внутрисердечного тромбоза при инфаркте миокарда наиболее вероятным.

В диагностике внутрисердечных тромбов при различных заболеваниях существенным подспорьем может быть рентгенокимографнческое исследование.

В месте локализации тромба уменьшается амплитуда зубцов рентгенокимограммы вплоть до полного исчезновения, выше и ниже локализации тромба усиливается амплитуда колебаний.

На томограмме можно обнаружить такие признаки, как увеличение тени “двойного контура”, втяжение контура сердца, кальцификация в области тромба. Следует, однако, иметь в виду тот факт, что в шаровидные свободные тромбы отложения кальция не происходит.

Существенным подспорьем в диагностике внутрисердечных тромбов могут быть двухмерная эхокардиграфия и атриовентрикулография.

Изменения свертываемости крови и фибринолиза не имеют характерных признаков, так как при сердечно-сосудистых заболеваниях, протекающих с тромбоэмболическими осложнениями и без них, наблюдаются одинаковые нарушения – признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза.

В случаях возникновения тромботических осложнений они отличаются в определенной степени лишь по частоте и выраженности изменений, а не по характеру. Правда, Б. В.

Петровский с соавторами указывают, что при свежем тромбозе левого предсердия повышается свертываемость крови и снижается фибринолиз, при старом тромбозе – снижается свертываемость крови.

Дифференциальная диагностика внутрисердечного тромбоза

Дифференциальная диагностика внутрисердечного тромбоза представляет большие затруднения, так как в случаях неподвижных тромбов обычно усиливаются характерные признаки основного заболевания, симптомы сердечной недостаточности по левому или правому типу.

Сходную с шарообразным тромбом левого предсердия клиническую картину дает обтурирующий полип, при котором наблюдается настойчивая одышка, признаки сердечной недостаточности, мерцательная аритмия, диастолический шум над верхушкой, обморочные состояния, внезапная смерть. Влияние полипа на симптоматику в большей степени, чем шаровидного тромба, связано с положением тела.

Проф. А.И. Грицюк

«Признаки внутрисердечного тромбоза, клиническая картина, диагностика, исследования» – раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

Источник: https://www.medeffect.ru/first/first-0376.shtml

Внутрисердечные тромбы и чем они угрожают

Внутрисердечный тромбоз

Тромбоз — серьезная патология кровеносной системы. Локализация сгустков крови в артериях, венах и капиллярах приводит к более или менее обширному участку ишемии тканей и органов. Последствия тем тяжелее, чем крупнее закупоренный сосуд.

Оторвавшийся тромб или его часть становится эмболом и начинает «гулять» вместе с кровотоком. Наиболее опасным считается попадание в легочную артерию и приводящие сосуды головного мозга.

Первичная локализация и путь эмбола важно установить для прогноза поражения органов. Если тромбоэмболия легочной артерии возникает при свободном проникновении тромботических масс по системе вен из нижних конечностей в правое предсердие, а затем в желудочек, то для поражения мозговых сосудов необходим переход эмбола через дефект овального отверстия в левые отделы сердца.

Нерастворимый сгусток в полостях сердца максимально опасен. Когда внутренний тромб в сердце оторвался, его «поведение» становится особенно непредсказуемым. Поскольку эмбол имеет беспрепятственную возможность выброса с кровью желудочков как в ближайшие артерии головного мозга, так и в легкие.

Почему образуются тромбы в сердце?

Эмбол может попасть в полости сердца из других сосудов с кровотоком. Но возможно внутрисердечное образование сгустка крови, его рост с последующим тяжелым вредом кровообращению.

Причины первичного расположения в области предсердий и желудочков заключаются в:

Подобные условия имеют место при следующих болезнях:

  • пороки сердца (чаще всего тромб образуется внутри левого предсердия при митральном стенозе ревматической этиологии);
  • инфаркт миокарда правого и левого желудочка с распространением на все стенки (трансмуральный), истончение стенки сердца при рубцевании после инфаркта вызывает образование мешкообразного выпячивания (аневризмы);
  • аритмии, связанные с неравномерным сокращением участков сердечной мышцы.

Измененное направление потоков крови в предсердиях при фибрилляции способствует тромбообразованию

Значительную роль играет присоединение к клиническому течению заболеваний сердца и сосудов воспаления легких, ангины, гриппа. При этих болезнях значительно активируется выработка фибрина (одной из составляющих кровяного сгустка).

Особенности внутрисердечной локализации

Тромбы отличаются по строению, внешнему виду. В сосудах принято различать:

  • в артериях — «белые» тромбы, сформированные тромбоцитами, лейкоцитами, фибрином;
  • в венах — «красные», состоящие из тех же клеток + эритроциты;
  • гиалиновые — образуются в капиллярном русле не содержат фибрин, его заменяют белки.

Сердечные тромбы являются смешанными, имеют пеструю картину, характерный вид, поэтому еще называются слоистыми. По строению в них принято различать:

Можете также прочитать:Что такое миксома сердца

  • головку (более схожа с «белым» тромбом);
  • тело;
  • хвост (выглядит как «красный» тромб).

Головкой тромб прикрепляется к внутренней стенке (эпителию эндокарда).

В проявлении симптомов имеют значение некоторые свойства внутрисердечных сгустков.

В зависимости от возможности передвигаться внутри полости тромбы могут быть:

  • подвижными — свободно перемещаются в предсердиях или желудочках, чаще всего образуются в левом предсердии;
  • неподвижными — одним концом прикреплены к стенке, иногда образуется «ножка», как у полипов.

Кроме того, по отношению к сердечной полости различают:

  • пристеночные тромбы — чаще возникает при воспалительном процессе в эндокарде с переходом на клапаны, прикрепляются к ушкам предсердий при хронической недостаточности сердца, ишемии, к стенке аневризмы, оставляют проход для кровотока;
  • обтурирующие — полностью перекрывают просвет полости, вызывают смертельный исход.

Пристеночные образования при своем росте становятся способными перекрыть кровоток

Сравнительная диагностика позволяет отнести подобный вид к прогрессирующему и предполагать скорую возможность полной обтурации.
Тромбы левого предсердия постепенно принимают законченную объемную форму и называются шаровидными.

При аневризмах тромбообразование способствует увеличению объема, расширению. Такой тромб называют дилатационным, он ускоряет истончение стенки и ее разрыв.

Симптомы

Клинические проявления неподвижного тромба выражены значительно меньше. Пациента редко беспокоят:

  • тахикардия;
  • одышка в сидячем состоянии.

В случае подвижности в левом предсердии наблюдаются:

  • мучительные приступы сердцебиения, когда толчки сердца сотрясают всю грудную клетку (его клиницисты называют «неистовым»);
  • выделение холодного липкого пота;
  • резкое побледнение с синюшностью губ и пальцев;
  • обморочные состояния.

Во время приступа пульс на лучевой артерии не определяется или резко ослаблен. При аускультации могут исчезать ранее прослушиваемые шумы.
Для шаровидного тромба или закрепленного «ножкой» характерны симптомы ухудшения состояния в сидячем положении, когда он опускается и закупоривает венозное отверстие.

Приведение больного в лежачее состояние значительно улучшает самочувствие.

Длительность приступов потери сознания колеблется индивидуально: от нескольких секунд до двух часов.

Кардиохирурги обращают внимание на роль раздражения зоны ушек предсердий в рефлекторном спазме сосудов головного мозга, поскольку последующее удаление тромба показывает, что по своему размеру он не мог перекрыть кровоток.

Признаками тромбообразования у больного с заболеванием сердца могут быть:

  • стойкая сердечная недостаточность, плохо реагирующая на лечение;
  • выраженная одышка, цианоз рук и ног, тахикардия, пожелтение кожи;
  • формирование легочной гипертензии.

Диагностика

К сожалению, часто прижизненная диагностика отстает от скорости развития заболевания. Использование электрокардиографического исследования не может нацелить врача на диагноз, поскольку оно не выявляет тромб.
Нуждающимся пациентам следует чаще делать ультразвуковое обследование, допплерографию. Эти методы имеют возможность визуализировать строение полостей сердца.

Из правых отделов сердца тромб попадает в легочную артерию

Дифференциальную диагностику по клиническим признакам проводят с:

  • эмболией легочной артерии — учитываются острые боли в боку, резкая внезапная одышка, кашель с кровянистой мокротой, цианоз верхних отделов туловища, отек легкого, длительность течения;
  • миксомой предсердия — напоминает митральный стеноз, но не имеет характерного ухудшения состояния пациента в положении сидя, у пациента обычно отсутствует предшествующий ревматический анамнез.

Если неподвижный тромб в сердце оторвался, то признаками осложнений становятся острые симптомы нарушения кровообращения в разных органах:

  • об эмболии в сосуды головного мозга говорит развитие острого ишемического инсульта с параличами, нарушением речи, зрения, статистика осложнений митрального стеноза говорит о том, что от подобных тромбоэмболий страдают до 70% пациентов;
  • при тромбозе яремной вены на шее возникает резкое головокружение, интенсивная головная боль, возможны нарушения зрения;
  • отрыв частицы тромба и попадание в одну из венечных артерий вызывает клинику острого инфаркта миокарда с резкими болями, шоковым состоянием;
  • эмболия почечных артерий проявляется сильными болями в пояснице, нарушением выделения мочи;
  • тромбоз брыжеечных сосудов способствует перитониту с некрозом кишечных петель, проявляется сильными болями в животе, метеоризмом;
  • если эмбол доходит до артерий верхних и нижних конечностей, развивается картина обескровливания, побледнение и посинение кожи, отсутствие пульсации, холодные кожные покровы на ощупь, имеется вероятность гангрены и предстоящей операции по ампутации.

Лечение

Для лечения тромбоза внутри сердца единственным методом является своевременная операция с извлечением тромба. Консервативные методы позволяют предупредить повышенное тромбообразование, но не устранить уже образовавшийся сгусток.

Пациентам необходима полноценная терапия:

  • сердечной недостаточности;
  • гипертензии;
  • ревматизма;
  • заболеваний крови, повышающих свертываемость крови;
  • хирургическое устранение патологии при пороках сердца.

Для поддержки нормальной вязкости крови пациенты постоянно должны принимать поддерживающие дозировки:

  • антиагрегантов — не позволяют тромбоцитам склеиваться;
  • антикоагулянтов — действуют на факторы свертываемости.

Хирургическим путем удаляют тромбы из сердца и крупных сосудов только в специализированных отделениях. Для этого нужна подготовленная операционная с аппаратурой для искусственного кровообращения.

Разработаны операции по эндоскопической тромбэктомии. При этом хирург на открытом сердце вводит эндоскоп через ушки в предсердиях, осматривает и удаляет все встреченные сгустки.

Операция не устраняет основных патогенетических процессов, приводящих к повышенному тромбообразованию, проводится по жизненным показаниям. Поэтому пациенту придется после успешного избавления от тромба бороться с повторением процесса.

Тромбоз камер сердца рассматривается как серьезное осложнение многих прогрессирующих заболеваний. Состояние пациента обычно настолько тяжелое, что решение об оперативном извлечении тромба для пациента и родственников является очень ответственным шагом. Необходимо досконально обсудить его с лечащим врачом.

Источник: https://icvtormet.ru/diagnostika/vnutriserdechnye-tromby-ugrozhayut

Тромб в сердце: причины, следствия, лечение и прогноз

Внутрисердечный тромбоз

Для запуска процесса тромбообразования необходимы несколько условий:

  • поврежденная стенка сосуда;
  • снижение скорости кровотока;
  • расстройства реологических свойств крови.

Эти факторы являются пусковым механизмом для целого ряда биохимических реакций, принимающих участие в образовании тромба.

Выделяют три основные стадии процесса:

  1. Высвобождение из разрушенных тромбоцитов фермента тромбопластина.
  2. Тромбопластин с помощью ионов Са2+ ускоряет превращение неактивного белка плазмы протромбина в тромбин.
  3. Под влиянием тромбина из фибриногена образуется нерастворимый фибрин. Из нитей последнего формируется сетка, в которой задерживаются клетки крови. Образовавшееся конструкция плотно закрывает повреждённое место, останавливая кровотечение. В норме этот процесс занимает 5-10 минут.

После заживления пораженного участка рассасывание образовавшегося тромба обеспечивает система фибринолиза. Нарушение баланса между взаимодействием этих двух систем определяет риск возникновение и развития тромбоза.

Почему происходит формирование згустка?

В норме тромбообразование – физиологический процесс, который не ведет к развитию патологий. И только под воздействием некоторых факторов, образовавшиеся сгустки не рассасываются, а прикрепляются к сосудам, закупоривая их просвет и нарушая кровоток.

К факторам риска относятся такие заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • аневризма сердца;
  • мерцательная аритмия;
  • инфаркт миокарда;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • врождённые и приобретённые пороки клапанов;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Риск развития тромбоза значительно увеличивается при наличии у больного нескольких из вышеперечисленных болезней.

Образовавшийся тромб в сердце классифицируют на право- или левосторонний, предсердный и желудочковый (пристеночные). Особая разновидность сгустков (шаровидные) встречаются при митральном стенозе.

Осложнения и их последствия

Наиболее опасным осложнением тромбоза сердца является отрыв флотирующей части и закупорка сосудов. При расположении кровяного сгустка в венах большого круга кровообращения, правом предсердии или желудочке наибольшей опасностью обладает тромбоэмболия легочной артерии. Тяжесть состояния зависит от калибра закупоренного сосуда.

При обтурации больших — наступает легочной инфаркт. В таком случае пациенты могут чувствовать боль за грудиной, нарушение дыхания, повышение температуры и выраженную слабость. Возможно падение артериального давления и нарастание частоты сердцебиений. Прогноз неблагоприятный — в большинстве случаев наступает мгновенная смерть.

В большой круг кровообращения тромбы попадают из левых отделов, откуда могут перемещаться в двух направлениях — вверх и вниз. Если отрывается тромб в сердце и двигается вверх, он в конечном итоге попадает в сосуды головного мозга (ГМ). Как результат — развиваются симптомы ишемического инсульта.

Тромбоэмболии артерий нижних конечностей, поражение почечных и мезентериальных сосудов возникает при движении тромба вниз. Наиболее сложно протекает тромбоз брыжеечных артерий – развивается клиника перитонита с последующим некрозом брыжейки. Обтурация в нижних конечностях имеет более благоприятный исход из-за развитого в них коллатерального кровотока.

Отрыв тромба из левой половины сердца может привести к таким последствиям:

  • тромбоз артерий ГМ с клиникой ишемического инсульта;
  • обтурация яремной вены, для которой характерно выраженная головная боль, головокружение, сильное сердцебиение и нарушения зрения;
  • клиника острого инфаркта миокарда (ИМ) при попадании эмбола в коронарные артерии;
  • тромбоз почечных артерий сопровождается сильной болью в поясничной области, нарушением мочеиспускания;
  • закупорка мезентериальных сосудов проявляется перитонитом с последующим некрозом кишечника;
  • наличие тромба в артериях конечностей сопровождается побледнением и посинением кожи, исчезновением в них пульсации, при отсутствии своевременной помощи может образоваться гангрена.

Каждое из этих осложнений требует специально подобранной терапии, основная цель которой — удаление оторвавшегося сгустка и избежание появления новых. Кроме того, важно помнить, что отслоение тромба в независимости от его первичной локализации является самой распространенной причиной сердечных приступов.

Профилактика внутрисердечного тромбоза

Профилактика возникновения и прогрессирования данного заболевания заключается в правильном питании, регулярных физических нагрузках и поддержании нормальной вязкости крови. Также важное место в предотвращении развития тромбоза занимает своевременное и адекватное лечение способствующих ему заболеваний.

Существуют специальные шкалы, по которым можно классифицировать степень риска развития венозного или артериального тромбоэмболизма. Последние включают:

  • возраст пациента старше 65 лет;
  • наличие злокачественных ноовобразований;
  • повышенная свертываемость крови;
  • беременность;
  • длительный постельный режим после травмы;
  • ожирение;
  • прием гормональных препаратов (пероральных контрацептивов, стероидная терапия ревматологических патологий);
  • большие полостные операции;
  • наличие сопутствующих патологий сосудов (атеросклероз, тромбофлебит, варикозное расширение вен).

Кроме того, оценивается общее состояние пациента, наличие признаков сердечной недостаточности (тотальной или для отдельного желудочка) и симптомов со стороны других органов и систем.

Трудности в постановке диагноза внутрисердечного тромбоза возникают из-за того, что неподвижные тромбы никак себя не проявляют, которые только усиливают характерные признаки основного заболевания.

Диагностика и лечение пациента

После выявления пациента из группы высокого риска необходимо проведение комплекса исследований. Стандартная процедура электрокардиографии (ЭКГ) в данном случае не информативна. Лабораторные маркеры повышенной свертываемости крови и угнетение фибринолиза не являются специфическими, так как характерны для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для верификации диагноза потребуются:

  • УЗИ с допплерографией – отображает скорость и направление тока крови в сердце;
  • сцинтиграфия — определяет локализацию нарушений в коронарных сосудах и степень кровоснабжения миокарда;
  • МРТ – отображает состояние сердечных тканей;
  • рентген сердца — позволяет диагностировать аневризму, гипертрофию миокарда, дилатационную кардиомиопатию, а также наличие тромботических бляшек;
  • рентгенокимограмма – позволяет диагностировать место локализации тромба.

Постановка диагноза тромбоза требует начала лечения. Препараты выбора для длительной медикаментозной терапии:

  • антиагреганты, которые снижает степень агрегации и адгезии тромбоцитов. К ним относятся Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол, Клопидогрель;
  • антикоагулянты, механизм действия которых направлен на угнетение процессов активации факторов свёртывания крови. Наиболее часто используются Дабигатран, Ривароксабан, Гепарин.

Больным с тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда и ишемическим инсультом показана тромболитическая терапия (Альтеплаза, Урокиназа, Тенектоплаза), в последующем добавляются антиагрегантные и антикоагулятные средства.

Процедура тромболизиса противопоказана при наличии аневризмы аорты, кишечных кровотечений, инсультов и тяжелых травм черепа в анамнезе. Заболевания сетчатки, состояние беременности и лактации, повышенное или пониженное артериальное давление являются относительными противопоказаниями.

Кроме побочных эффектов, тромболитическая терапия может сопровождаться следующими осложнениями:

  • реперфузионные аритмии;
  • феномен «оглушенного миокарда»;
  • повторная окклюзия;
  • кровотечения;
  • артериальная гипотония;
  • аллергические реакции.

Терапию тромболитиками рекомендовано прекратить, если её применение несёт большую угрозу для жизни пациента, чем само заболевание.

Удаление внутрисердечных сгустков хирургическим методом возможно только в специализированных отделениях. Суть операции лежит в извлечении тромботических масс с помощью эндоскопа, проведенного в сердечную полость.

Также эффективными в случае тромбоза венечных артерий будут аортокоронарное шунтирование и стентирование под контролем рентгена (на экран постоянно поступают фото в режиме реального времени). Суть первой операции лежит в обходе пораженного участка с помощью сосудистых протезов, а второй – в установлении в просвете сосуда специального каркаса для его расширения.

Важно помнить, что оперативное вмешательство не ликвидирует сам патологический процесс, а проводится для возобновления кровотока или же во избежание возможных осложнений в случае отрыва сгустка.

Выбор метода лечения и рекомендации по реабилитации индивидуален в каждой конкретной ситуации. Необходимо учитывать все возможные риски и противопоказания для получения максимально позитивного результата.

Выводы

На сегодняшний день профилактика и лечение тромбоза полости сердца является передовым направлением кардиологии.

Сам процесс тромбообразования имеет две стороны: с одной – защита организма от больших кровопотерь, с другой – возникновение тяжелых заболеваний с риском смерти.

Поэтому необходимо знать какие болезни приводят к патологическому формированию кровяных сгустков, симптомы и возможные осложнения тромбоза сердца, чтобы успеть вовремя получить медицинскую помощь и шанс на полное выздоровление.

Источник: https://cardiograf.com/bolezni/neotlozhnye/tromb-v-serdce.html

Внутрисердечный тромбоз

Внутрисердечный тромбоз

Тромбы в полостях сердца чаще всего, по нашим данным, образуются при пороках сердца в активной и неактивной фазах ревматизма, на фоне септического эндокардита (при вскрытии умерших их частота достигает 54, 49 и 24 % соответственно), при атеросклерозе и гипертонической болезни (29 и 16 % соответственно), инфаркте миокарда (22,4 %) и других заболеваниях.

Внутрисердечный тромбоз развивается тем чаще, чем в большей степени выражена хроническая недостаточность кровообращения.

Частота внутрисердечного тромбоза на основании анализа 2 103 летальных случаев на почве ревматических поражений сердечно-сосудистой системы с клапанными пороками сердца (271), атеросклероза с преимущественным поражением венечных артерий сердца (701), гипертонической болезни II и III стадии (546) и инфаркта миокарда (585) приведены в табл. 18.

Находясь в полостях сердца, тромботические массы обычно прикреплены к стенке, чаще в области ушек сердца, и при значительном количестве затрудняют кровообращение, т. е. обычно усугубляют скрытую или явную сердечную недостаточность.

Как уже отмечалось, при их отрыве возможно развитие эмболии различной локализации.

Сами же по себе в сердце они могут вызвать опасность для жизни при закупорке в основном левого предсердно-желудочкового отверстия (крупные свисающие на ножке в просвет полостей предсердий тромбы, свободные шаровидные тромбы предсердий).

Клиника и диагностика

Распознавание подвижных тромбов в левом предсердии может быть связано с определенными сложностями. В анамнезе таких больных обычно отмечаются чистый митральный стеноз или комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.

Больные нередко указывают на имевшие ранее место приступы головокружения, потери сознания, с которыми они нередко попадали в больничное учреждение.

Закрытие левого предсердно-желудочкового отверстия вызывает своеобразную клиническую картину криза: потеря сознания, цианоз или, наоборот, бледность кожных покровов, одышка, а иногда и удушье, тахикардия, уменьшение наполнения пульса вплоть до его исчезновения, снижение артериального давления. Н. Д.

Стражеско (1948), Е. М. Тареев (1951) отмечали характерное для таких приступов несоответствие между бурной деятельностью сердца и исчезновением пульса. Приступы нередко сопровождаются отеком легких.

Таблица 18. Частота внутрисердечного тромбоза при сердечно-сосудистых заболеваниях в зависимости от выраженности хронической недостаточности кровообращения (ХНК)

Частота внутрисердечного тромбоза, %
ЗаболеваниевсегоХНК I-IIА стадииХНК IIБ — III стадии
РевматизмАтеросклерозГипертоническая болезньИнфаркт миокарда54291622,44421,510-594936-

С помощью аускультации сердца можно обнаружить изменение тонов сердца при перемене положения тела.

В. Йонаш (1962) отмечал при этом характерную боль в области сердца, подобную боли при недостаточности венечного кровообращения, трупную бледность пальцев и акроцианоз. В далеко зашедших случаях может развиться гангрена пальцев, ушных мочек и других акральных частей тела. Иногда наступает внезапная смерть.

Клиника неподвижных тромбов левого предсердия очень скудна.

Их диагностика при митральном стенозе может базироваться на внезапном появлении быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения, выражающейся в одышке, тахикардии, значительных застойных явлениях, плохо поддающихся терапии сердечными гликозидами (Е. И. Чазов, 1966). 3. С.

Баркаган (1958) указывает, что даже при пристеночных тромбах в левом предсердии у больных могут быть кризи, аналогичные возникающим при подвижном тромбе. Их появление автор связывает со своеобразным рефлексом в результате раздражения тромбами интерорецепторов ушка предсердия.

Все же подобные кризы, по мнению Е. И. Чазова (1966), характерны в основном для подвижных тромбов.

Тромбоз левого ушка характеризуется длительным митральным стенозом, мерцательной аритмией, афоничностью порока, незначительным застоем в малом круге кровообращения, симптомом втянутого ушка, выявляемом при рентгенологическом исследовании.

Во всех случаях подтверждением внутрисердечного тромбоза является возникновение тромбоэмболических осложнений на периферии.

Диагностика внутрисердечного тромбоза правых полостей сердца основана прежде всего на выявлении симптомов выраженного застоя в большом круге кровообращения. Однако такая клиническая картин» может наблюдаться при тяжелой декомпенсации и без тромбоза.

Диагностика в определенной степени облегчается при внезапном появлении грубого систолического шума над легочной артерией или при появлении тромбоэмболических осложнений. Все же в большинстве случаев, как указывает Е. И.

Чазов (1966), внутрисердечный тромбоз правых областей сердца обнаруживается на секции.

При инфаркте миокарда возникают еще большие трудности в распознавании пристеночного тромбоза, так как само заболевание часто протекает довольно тяжело и сопровождается теми же- симптомами, что и подвижный тромб.

Предполагать развитие тромбоза в полостях сердца после инфарк та миокарда можно лишь по некоторым косвенным признакам. Прежде всего, это случаи, осложненные эндокардитом, который обычно протекает по типу тромбоэндокардита.

При развитии внутрисердечного тромбоза течение инфаркта миокарда тяжелое, затяжное, появляются новые очаги ишемии и некроза, длительно сохраняется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, появляется субфебрильная температура, повышенное содержание ферментов в сыворотке крови.

Кроме того, развивается недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению сердечными гликозидами, тахикардия, одышка, резкая слабость, ночные обильные поты, интеричность склер (3. С. Баркаган, 1958; Б. В. Коняев, 1958; Е. И. Чазов, 1966).

В некоторых случаях температура гектического характера и все течение напоминает септическое состояние, хотя антибиотики не дают положительного эффекта. Характерен также выслушивающийся грубый систолический шум над верхушкой (Е. И. Чазов, 1966).

Появление на фоне этих симптомов признаков аневризмы сердца или тромбоэмболических осложнений делает диагноз внутрисердечного тромбоза при инфаркте миокарда наиболее вероятным.

В диагностике внутрисердечных тромбов при различных заболеваниях существенным подспорьем может быть рентгенокимографическое исследование. В месте локализации тромба уменьшается амплитуда зубцов рентгенокимограммы вплоть до полного исчезновения, выше и ниже локализации тромба усиливается амплитуда колебаний.

На томограмме можно обнаружить такие признаки, как увеличение тени «двойного контура», втяжение контура сердца, кальцификация в области тромба. Следует, однако, иметь в виду тот факт, что в шаровидные свободные тромбы отложения кальция не происходит.

Существенным подспорьем в диагностике внутрисердечных тромбов могут быть двухмерная эхокардиграфия и атриовентрикулография.

Изменения свертываемости крови и фибринолиза не имеют характерных признаков, так как при сердечно-сосудистых заболеваниях, протекающих с тромбоэмболическими осложнениями и без них, наблюдаются одинаковые нарушения — признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза.

В случаях возникновения тромботических осложнений они отличаются в определенной степени лишь по частоте и выраженности изменений, а не по характеру. Правда, Б. В.

Петровский с соавторами (1959, 1963, 1964) указывают, что при свежем тромбозе левого предсердия повышается свертываемость крови и снижается фибринолиз, при старом тромбозе — снижается свертываемость крови.

Дифференциальная диагностика внутрисердечного тромбоза представляет большие затруднения, так как в случаях неподвижных тромбов обычно усиливаются характерные признаки основного заболевания, симптомы сердечной недостаточности по левому или правому типу.

Сходную с шарообразным тромбом левого предсердия клиническую картину дает обтурирующий полип при котором наблюдается настойчивая одышка, признаки сердечной недостаточности, мерцательная аритмия, диастолический шум над верхушкой, обморочные состояния, внезапная смерть.

Влияние полипа на симптоматику в большей степени, чем шаровидного тромба, связано с положением тела.

Лечение внутрисердечных тромбов представляет собой трудную задачу. Тромболитические средства и антнкоагулянты не дают существенного эффекта, так как тромбы обычно старые и плотные. Эти средства в основном применяются для ограничения тромбоза, т.е. с профилактической целью.

В случае развития криза при закрытии предсердно-желудочкового отверстия и клинической смерти проводят реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких). Иногда достаточно перемены положения тела, чтобы восстановилось кровообращение. При наличии шаровидного тромба или тромба на ножке необходима операция.

Прогноз при внутрисердечном тромбозе зависит от величины тромба, его компактности, прочности прикрепления к внутренней поверхности сердечных полостей. Большие тромбы препятствуют кровообращению, разрыхленность тромба и непрочное прикрепление к париетальному эндокарду могут привести к отрыву тромботических масс и эмболизации.

В этом случае судьба больного зависит от величины и жизненной важности сосудистого бассейна, в который занесен эмбол. Крупные шаровидные тромбы и тромбы на ножке при закрытии предсердно-желудочкового отверстия могут привести к мгновенной смерти.

Следует все же иметь в виду, что иногда даже сравнительно крупные тромбы в полостях сердца ничем себя не проявляют при жизни и случайно обнаруживаются на секции.

Профилактика внутрисердечного тромбоза строится по общим принципам профилактики внутрисосудистого свертывания крови и тромбоза (назначение антикоагулянтов), первичной и вторичной профилактики основного заболевания и его прогрессирования.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г

Источник: http://extremed.ru/heart/98-heart/3367-tromboz

МедПрофилактика
Добавить комментарий